Chirurgia mininvasiva dell’endometriosi – Di Nadia Clementi

Marcello Ceccaroni.

L’endometriosi è una malattia ginecologica benigna, causata dall’impianto di cellule endometriali esterne alla cavità uterina.
Questa anomalia può generare, a livello pelvico, uno stato infiammatorio cronico sia a carico dell’apparato genitale sia di organi come vescica ed intestino.
È considerata una malattia invalidante che pregiudica la qualità della vita delle donne che ne sono affette anche sotto il profilo psicologico e sessuale.
È anche molto diffusa, ne soffrono 150 milioni di donne nel mondo, di cui 14 milioni in Europa e 3 milioni in Italia.
 
La malattia inizia a crescere dopo il menarca e già in adolescenza si manifestano i primi disturbi, i due terzi delle pazienti iniziano a soffrirne prima dei 20 anni, mentre tra i 20 e i 35 anni insorgono i sintomi maggiori, dolori pelvici, anche devastanti, soprattutto nella fase del ciclo e dell’ovulazione, stanchezza fisica cronica, fino ad amnesie e disturbi di attenzione.
Inoltre la presenza della malattia nella pelvi provoca spesso infertilità: il 40% delle donne con endometriosi ha problemi nel procreare.

In soccorso alle donne affette da questa patologia c’è l’IRCCS l’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria a Negrar (VR), riconosciuto dalle ultime schede ospedaliere «Centro di riferimento regionale per la cura dell’endometriosi».
Un riconoscimento costruito negli anni, durante i quali il Centro di Ginecologia ha raggiunto livelli di eccellenza internazionali.
 
Noi, per saperne di più sui sintomi, sulle cause e sui trattamenti di questa malattia, abbiamo intervistato il Direttore dell’Unità Operativa Complessa di Ginecologia e Ostetricia, dott. Marcello Ceccaroni autore del «Negrar Method», tecnica chirurgica da lui sviluppata per l’endometriosi severa applicabile anche nell’ambito della chirurgia oncologica.
Una tecnica pionieristica esportata in tutto il mondo, che lo ha portato alla ribalta della chirurgia e nella lista dei medici scelti dal governo inglese e da Buckingham Palace.

Chi è il prof. Ceccaroni Marcello  Curriculum breve. È nato a Cesena il 28/09/1972. Primario presso il Dipartimento per la tutela della salute e della qualità di vita della donna, U.O.C di Ostetricia e Ginecologia, IRCCS Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria a Negrar di Valpolicella (VR). AREE DI INTERESSE PREVALENTE: Anatomia Chirurgica - Ginecologia Oncologica - Neurochirurgia Pelvica Laparoscopica - Chirurgia laparoscopica radicale dei tumori pelvici e dell’endometriosi severa - Chirurgia radicale pelvica nerve-sparing QUALIFICA PROFESSIONALE: Universitario: Professore a Contratto Università di Bologna (2003-2011) Professore a Contratto Università degli Studi Federico II Napoli (2012-2014) Visiting Professor University of Lublin (Poland) Profesòr Asociado presso «Clinica de excelencia en Endometriosis», Hospital San Javier, Guadalajara (Jalisco), Messico Professore a Contratto Università del Piemonte Orientale, Novara Ospedaliero: Dirigente Struttura Complessa (Direttore del Dipartimento per la tutela della salute e della qualità di vita della donna, U.O.C di Ostetricia e Ginecologia, IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar di Valpolicella, Verona), Presidente della ISSA International School of Surgical Anatomy   APPARTENENZA A SOCIETA’ SCIENTIFICHE 1) Membro del Board of Directors AAGL (Elevating Gynecologic Surgery), da gennaio 2017 a dicembre 2018 2) Presidente, Fondatore e Docente International School of Surgical Anatomy ISSA 3) Docente European Gynaecology Endoscopy School di Valencia (Spagna) 4) Docente IRCAD/European Institute of Telesurgery di Strasburgo (Francia) 5) Docente Endoscopica Malzoni, Malzoni Medical Center (Avellino) 6) Socio Onorario SEGO (Sociedad Espa?ola de Ginecologìa y Obstetricia) 7) Membro AAGL (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide), dal 2014 8) Membro del Editorial Board del JEPPD (Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders) 9) Profesòr Asociado presso Clinica de excelencia en Endometriosis, Hospital San Javier, Guadalajara (Jalisco), Messico 10) Faculty Member Royal College of Obstetricians and Gynecologists, London, UK 11) Membro dell’ ESAGON (European School of Abdomino Pelvic Surgery) Faculty 12) Membro del Comitato Editoriale de La Rivista Italiana di Ostetricia e Ginecologia – Trimestrale di informazione scientifica sulla riproduzione umana e la medicina di genere 13) Task Force Member dell’ International Member Task Force dell’ AAGL - Elevating Gynecologic Surgery 14) Membro del Gruppo di Lavoro sul Progetto Nazionale Endometriosi istituito dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS).

Dott. Ceccaroni che cos’è l’endometriosi?
«Endometriosi è una patologia cronica che colpisce le donne in età fertile. Può causare vari tipi di dolore ed infertilità. La prevalenza della malattia è simile a quella del diabete e, negli ultimi anni, si osserva un aumento della sua prevalenza. Infatti, anche se poco conosciuta, non si tratta di una patologia rara, interessa oltre 3 milioni di donne in Italia.
«Questa patologia può presentarsi sotto varie forme, formando cisti ovariche, piccoli focolai sulla superficie degli organi o noduli infiltranti gli organi pelvici o extrapelvici.
«La malattia può essere più o meno estesa, da quadri lievi a quadri severi simili alla patologia oncologica, danneggiando le strutture adiacenti con un aspetto infiltrativo.
«L'endometriosi è legata alla presenza di un tessuto molto sensibile agli ormoni, chiamato endometrio, che si trova in varie parti del corpo, invece di essere collocato soltanto all'interno dell'utero.
«Questo tessuto dunque cresce e si sfalda con i cambiamenti della fase del ciclo, dando origine ai sanguinamenti periodici in vari organi e creando l'infiammazione all'interno dell'addome e, di conseguenza, dolore e infertilità.»
 
È una malattia congenita, quali sono i fattori di rischio?
«Non è una malattia congenita, anche se è presente una predisposizione familiare. Per questo motivo chi ha un familiare stretto con endometriosi (cioè madre, sorella, figlia), dovrebbe eseguire degli accertamenti specifici alla comparsa di primi sintomi.
«L’endometriosi viene riscontrata più frequentemente nelle pazienti infertili o con dolore mestruale rispetto alla popolazione generale.
«I fattori di rischio sono legati all'insorgenza precoce di menarca (le donne che hanno avuto presto la loro prima mestruazione, prima degli 11 anni), le mestruazioni frequenti (più spesso che ogni 27 gg), prolungate (durata del sanguinamento superiore a 7 giorni), abbondanti.
«Inoltre il rischio di avere endometriosi è inversamente proporzionale dal numero di gravidanze avute, cioè meno figli ha avuto la donna, più è a rischio.»
 

 
Come si riconosce? Quali sono i sintomi più comuni?
«L’endometriosi può essere del tutto asintomatica, ma spesso causa dolori, anche molto invalidanti. I sintomi più frequenti sono dolore mestruale, dolore profondo durante i rapporti sessuali, dolore alla defecazione, forte dolore in prossimità dell'ovulazione.
«Possono inoltre essere presenti dolore di tipo cronico o subacuto. Il dolore è di solito localizzato ai quadranti inferiori dell’addome, ma può presentarsi anche nella zona lombosacrale e può irradiarsi verso l'area anogenitale.
«Nelle pazienti con endometriosi possono essere presenti anche sintomi poco specifici come la stanchezza, mestruazioni abbondanti, dolore durante la minzione, gonfiore addominale, stitichezza e diarrea, senso di incompleto svuotamento rettale (tenesmo rettale, ossia la sensazione di dover andare di corpo ripetutamente) o a urinare (tenesmo vescicale), senza un reale bisogno.
«Molto raramente può presentarsi un dolore in alto addome o a livello toracico. Nella presenza di questi sintomi, in particolare se si osserva una frequenza ciclica del dolore, conviene porre l'attenzione.»
 
Come viene diagnosticata?
«L'endometriosi viene diagnosticata con una visita ginecologica vaginale e rettale combinata ed un’ecografia ginecologica, eseguita da un ginecologo esperto in endometriosi.
«Quando l’endometriosi forma delle cisti ovariche, può essere diagnosticata anche durante un controllo ginecologico di routine.
«Quando invece non ci sono le cisti ma si presenta in altre forme, la diagnosi è più difficile e richiede un'esperienza specifica in questo campo, per cui conviene rivolgersi ai centri specializzati in endometriosi.»
 

 
Spesso l'endometriosi è sottovalutata e si arriva a una diagnosi tardiva. Cosa comporta questo ritardo?
«Infatti, spesso l’endometriosi viene diagnosticata tardi e questo può essere legato alla difficoltà tecnica se la valutazione non viene fatta in un centro specializzato. Spesso però questo ritardo diagnostico è legato alla poca attenzione che viene data ai sintomi.
«Purtroppo ci capita di visitare le pazienti che soffrono da anni di dolore, a volte molto invalidante, ma non venivano prima inviate in un centro specialistico.
«A volte il dolore veniva interpretato come immaginario, legato ai fattori psicologici, senza eseguire diagnostica specifica per endometriosi. In questo caso è molto importante diffondere l'informazione e cambiare la mentalità diffusa che soffrire di dolore causato dalle mestruazioni è normale.
«È stato riportato che in vari paesi europei e negli Stati Uniti passino anche 8-10 anni dall'inizio dei sintomi prima della diagnosi di endometriosi.
«Questo ritardo diagnostico ovviamente si riflette in primis sulla qualità di vita delle pazienti, sulla loro vita personale, affettiva, lavorativa ed emotiva. Alcune pazienti con endometriosi già in età adolescenziale si assentano da scuola per dolore mestruale, successivamente queste assenze accadono nel mondo del lavoro.
«Il dolore può causare difficoltà nella sfera sessuale e le difficoltà di coppia possono aggravarsi se si associa anche infertilità. La mancata comprensione da parte dei familiari ed amici può creare un disaggio emotivo.
«Inoltre il ritardo diagnostico può portare anche alla progressione della malattia che, se non curata, viene diagnosticata in uno stadio più avanzato.
«In casi estremi vengono a questo punto riscontrati già i danni come occlusione intestinale con necessità di intervento urgente e complicato o perdita irreversibile della funzionalità del rene.
«Oltre ai danni alla paziente stessa, il ritardo diagnostico si riflette però anche su tutta la società, per le assenze lavorative e per la spesa sanitaria degli interventi complessi, che potrebbero essere evitati se la diagnosi e terapia venisse introdotta più precocemente.»
 
Com’è cambiata la conoscenza di questa malattia negli ultimi anni?
«La conoscenza della malattia migliora in continuo, perché l'attenzione di specialisti che si occupano di endometriosi è focalizzata sul miglioramento delle tecniche diagnostiche e chirurgiche e sugli aspetti anatomici e biologici della malattia stessa.
«Infatti, numerosissime pubblicazioni compaiono in continuo in questo ambito e nonostante ciò, c'è ancora tanto da scoprire.
«Negli ultimi anni è migliorata notevolmente la diagnostica, questo grazie allo sviluppo delle macchine ultrasonografiche. Per questo motivo oggi di solito per avere un quadro completo è sufficiente eseguire solo un'ecografia in un centro specializzato, ed alcuni esami radiologici che venivano costantemente richiesti in passato come risonanza magnetica o il clisma opaco non vengono più eseguiti di routine ma riservati soltanto ai casi selezionati.
«Sono migliorati anche gli aspetti chirurgici, grazie ai nuovi strumenti che permettono di fare un gesto più preciso e veloce ed alla qualità di monitor per visualizzare meglio il campo operatorio, visto che questi interventi si svolgono tramite approccio laparoscopico (ossia con l’ausilio di una telecamera e di strumenti miniaturizzati, senza eseguire tagli sulla pancia).
«Grazie all'esperienza sono migliorati anche i percorsi terapeutici per le pazienti, cioè le cure sono più standardizzate. Ci sono anche alcuni nuovi farmaci, anche se in questo campo si aspettano altri sviluppi.»
 

 
Come si cura e quando è necessario ricorrete all’intervento chirurgico?
«La terapia chirurgica va eseguita solo se necessario, in quanto nella maggioranza dei casi la malattia viene trattata con i farmaci.
«La terapia farmacologica è di tipo ormonale, per bloccare i sanguinamenti dal tessuto, di solito sospendendo anche le mestruazioni.
«Spesso a questo scopo vengono utilizzati farmaci a base di progestinici o varie pillole contracettive (estroprogestinici). In alcuni casi, per periodi limitati, vengono utilizzate anche le iniezioni che inducono uno stato di menopausa temporanea reversibile.
«L'intervento chirurgico è indicato se con la terapia farmacologica non si ottiene un beneficio o per favorire un concepimento in alternativa alla procreazione medicalmente assistita.
«L'indicazione assoluta alla chirurgia, con necessità di intervento in tempi brevi, è rappresentata da importanti danni legati alla presenza di noduli endometriosici infiltranti l'intestino o l'uretere.»
 
Ci parli del «Negrar Method», tecnica chirurgica da lei sviluppata per la cura dell’endometriosi severa. In che cosa consiste?
«Il Negrar Method è una tecnica sviluppata allo scopo di ridurre il rischio di complicanze post-operatorie riguardanti le disfunzioni neurologiche.
«L'endometriosi severa si colloca spesso in prossimità delle strutture nervose responsabili del funzionamento degli organi pelvici, in particolare vescica, vagina ed il retto, per cui già nelle pazienti con endometriosi possono essere avvertite delle percezioni diverse a carico di questi organi, per la presenza di infiltrazione endometriosica.
«L'asportazione chirurgica della malattia, oltre ai numerosi benefici sui sintomi, fertilità e sulla qualità di vita, è legata ai rischi di disfunzioni neurologiche.
«Tra queste può presentarsi per esempio un'alterata sensazione di riempimento vescicale (la donna non riesce a capire se la vescica è piena o vuota), una parziale o completa ritenzione urinaria (la paziente svuota solo parzialmente la vescica o non riesce ad urinare, con necessità di svuotare la vescica con il catetere), alterazioni della funzionalità rettale con conseguente diarrea o stipsi cronica fino alla difficoltà assoluta nell'espulsione di feci e necessità di uso di manovre particolari o disfunzioni sessuali per mancata percezione o dolore vaginale.
«La tecnica Negrar Method viene denominata anche nerve-sparing perché mira a risparmiare il più possibile tutta l'innervazione non danneggiata dalla malattia, dunque a ridurre il rischio di sequele neurologiche sovradescritte.»
 

 
Quante sono le pazienti curate nel vostro Centro con questa nuova tecnica e con quali risultati?
«Da quando la tecnica è stata dimostrata efficace per ottenere la riduzione delle disfunzioni neurologiche, viene utilizzata in tutti i casi nel nostro centro, anche da tutti i miei assistenti. La tecnica è stata inoltre diffusa e adottata già da anni in numerosi centri del mondo.
«Come centro specializzato in questa patologia, seguiamo un numero importante di donne affette da endometriosi, provenienti da tutto il territorio italiano e anche dall'estero.
«Tra oltre 10.000 pazienti che vengono sottoposte alla valutazione ambulatoriale per l'endometriosi durante un anno, terapia chirurgica viene eseguita in circa 1.500 donne, in altri casi è sufficiente la terapia medica.
«Le pazienti che afferiscono al nostro centro hanno spesso una malattia avanzata, trattata già precedentemente in altre strutture, con sintomi persistenti, spesso con ripetute chirurgie eseguite in passato presentando nella maggioranza dei casi quadri di endometriosi severa.»
 
Quale correlazione esiste tra fisioterapia ed endometriosi?
«Durante ultimi anni si è sviluppato il concetto del ruolo importante che svolge la fisioterapia nelle pazienti con endometriosi.
«La malattia, per diretta infiltrazione dei nervi pelvici o per la presenza di dolore cronico, può causare una disfunzione della muscolatura pelvica con ipertono o non corretta coordinazione della contrattura dei muscoli.
«Questo può peggiorare il funzionamento rettale e vescicale, creando un circolo vizioso. La fisioterapia aiuta a migliorare il funzionamento e la coordinazione della muscolatura pelvica, aiutando a migliorare la qualità di vita.
«La fisioterapia può essere importantissima dopo un intervento chirurgico per endometriosi, ma anche nelle pazienti mai operate.»
 
In chiusura, cosa significa per il vostro Centro far parte della lista dei medici scelti dal governo inglese e da Buckingham Palace?
«Nel 2018 il mio nome, assieme ad altri due colleghi di questo Ospedale (la Dott.ssa Grazie Pertile, Primario di Oculistica, ed il Dott. Giulio Molon, Primario di Cardiologia) è stato inserito dal Governo Inglese nella List of English Speaking doctors in Italy, redatto dall’esecutivo di Sua Maestà e pubblicato dal Foreign and Commonwealth Office del Governo del Regno Unito.
«Questo è stato ovviamente un motivo di grande orgoglio non solo per noi ma anche per tutto l’IRCCS Sacro Cuore Don Calabria ed è indice di un riconoscimento a livello internazionale di tanti anni di duro lavoro di squadra che hanno caratterizzato non solo la nostra ma le molte altre eccellenze di questo Ospedale.»
(Vedi)

Nadia Clementi - [email protected]
Dott. Marcello Ceccaroni - [email protected]

Direttore del Dipartimento per la tutela della salute e della qualità di vita della donna,
U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia,
ISSA International School of Surgical Anatomy,
IRCCS Ospedale Sacro Cuore Don Calabria
Via Don Angelo Sempreboni, 5 - 37024 Negrar di Valpolicella (VR)
Tel: 0456013111 - www.sacrocuore.it
 
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