Le patologie del ginocchio – Di Nadia Clementi

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Le patologie al ginocchio sono molto diffuse e possono manifestarsi a tutte l’età.
Il ginocchio è spesso sottoposto a traumi dell’usura naturale dovuti a processi degenerativi, al sovrappeso, a stili di vita che ci portano a sforzare le articolazioni, come ad esempio gli sport amatoriali praticati in eccesso e senza un’adeguata preparazione atletica.

Ma al di là dei traumi, il ginocchio, essendo una delle articolazioni che usiamo maggiormente, può riservare, soprattutto con l’avanzare dell’età, dolore o difficoltà nei movimenti dovuta spesso al deterioramento della cartilagine e non solo.
Questi problemi possono interessare chiunque ed è bene prestare attenzione ad alcuni segnali, come il dolore o la difficoltà nel mantenere la stabilità, questi sono veri e propri campanelli d’allarme che vanno indagati con l’aiuto del medico.

Nei casi più semplici si interviene con trattamenti biologici che favoriscono la rigenerazione, per quelli più complessi si ricorre alla ricostruzione del ginocchio con mini protesi meccaniche e nei peggiori dei casi al trapianto.
A fianco a queste tecniche innovative esiste da poco un sistema di sostituzione completa del menisco con un dispositivo in materiale plastico.
Per approfondire l’argomento abbiamo intervistato l’ortopedico dott. Vincenzo Condello, che da qualche mese svolge la sua professione presso il Centro Sanitario Trento.

Chi è il dott. Vincenzo Condello   Il dottor Vincenzo Condello si laurea con lode in Medicina e Chirurgia presso l’università La Sapienza di Roma il 4 novembre 1993, dove si specializza con lode in Ortopedia e Traumatologia nel 1999 sotto la direzione del Prof. L. Perugia, primo presidente della società Internazionale di Ginocchio e padre della traumatologia dello sport in Italia. Da qui sviluppa la sua passione per la chirurgia articolare riparativa e ricostruttiva specie del Ginocchio e della traumatologia dello sport. Allievo del Prof. PP. Mariani per tutti gli anni della sua formazione, con lui muove i primi passi nella Chirurgia Ortopedica e soprattutto nell’attività scientifica. Inizia fin da subito a collaborare con diversi reparti di ortopedia sia in Italia, presso l’ospedale Villa San Pietro di Roma diretto dal Prof. F.S. Santori, che all’estero, dove trascorre 4 mesi presso l’OHIO Medical College in Toledo (Ohio-USA) nel reparto di Chirurgia ricostruttiva Articolare del prof. W.E. Mikhail. Nel 1999 effettua una fellowship in Traumatologia dello Sport presso il Karolinska Institute e il St. Goran Hospital di Stoccolma (Svezia), sotto la guida del Prof. Per Renstrom. Dal novembre 2000 lavora come dirigente medico di I livello presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia all’ospedale Sacro Cuore-Don Calabria di Negrar (Vr) diretto dal Dr. C. Zorzi, dove affina le tecniche chirurgiche sia artroscopiche che a cielo aperto nelle patologie ricostruttive articolari biologiche, osteotomiche e protesiche, divenendo responsabile della Traumatologia dello sport sino al gennaio 2018. Attualmente svolge la sua attività clinica e chirurgica presso l’ospedale Humanitas Castelli di Bergamo. La sua attività scientifica si è sempre concentrata sulle patologie degenerative articolari e nella chirurgia ricostruttiva, specie del ginocchio, conducendo diversi studi che riguardano principalmente le lesioni condrali e osteocondrali del ginocchio e le lesioni meniscali. Ha effettuato numerose presentazioni a congressi e meeting nazionali e internazionali, è istruttore sia in Italia che all’estero nei corsi sulle tecniche chirurgiche ricostruttive e riparative sulle patologie articolari del ginocchio. È membro di diverse Società scientifiche nazionali e internazionali quali SIOT e SIGASCOT (dal 2004), ICRS (dal 2010), ESSKA (dal 2011) e ISAKOS (dal 2013).

Dott. Vincenzo Condello quali sono le malattie e i danni più frequenti che colpiscono il ginocchio?
«La patologia più frequente nel ginocchio è sicuramente quella che coinvolge il menisco, in particolare per la funzione che svolge nel complesso equilibrio della cinematica del ginocchio.
«Il danno più frequente è il consumo del tappeto cartilagineo che riveste le superfici ossee intrarticolari, in cui naturalmente è coinvolto anche il menisco.
«Una volta che il menisco è danneggiato va incontro ad una progressiva riduzione della sua funzione di protettore della cartilagine attraverso una distribuzione bilanciata dei carichi.»
 

Lesione degenerativa orizzontale del corno posteriore del menisco interno.
 
Quali sono le patologie degenerative?
«Per patologia degenerativa s’intende una condizione in cui il danno ai tessuti dell’articolazione avviene per un lento e progressivo consumo negli anni.
«La causa va ricercata spesso nell’interruzione dei meccanismi di protezione articolare: se in un ginocchio viene danneggiato un menisco, un legamento o spesso entrambi, la mancata riparazione determina una modifica del funzionamento articolare che si traduce in uno sbilanciamento dei carichi che vanno a gravare maggiormente su alcune aree della cartilagine che riveste l’osso intrarticolare.
«Con il tempo il consumo della cartilagine da localizzato si trasforma in diffuso generando la malattia degenerativa per eccellenza: l’artrosi.»
 

Lesione meniscale alla giunzione menisco capsulare.
 
Quali sono i sintomi? È sempre necessario l’approfondimento con uno specialista e, se sì, in quali casi?
«I sintomi più frequenti sono il dolore, localizzato o diffuso, seguito da una riduzione della funzione articolare che limita progressivamente le attività quotidiane più frequenti come rialzarsi dalle sedie, salire o scendere le scale sino a ridurre la possibilità di muoversi liberamente senza dolori o fastidi.
«Nei casi più gravi determina una riduzione del riposo notturno. L’approccio specialistico è utile quando si avvertono delle limitazioni nella vita di tutti i giorni e si fatica a comprendere come affrontarle.»
 
Quali sono gli esami diagnostici?
«Il primo e il più semplice approccio diagnostico è l’esame radiografico standard che viene spesso prescritto dal medico di famiglia per un primo inquadramento della patologia. L’utilizzo di esami più sofisticati come la risonanza magnetica o la TAC vengono prescritti, se necessari, dallo specialista che ha la competenza di poterli leggere ed interpretare dopo aver visitato il paziente. La stessa patologia può essere invalidante per alcune categorie di pazienti e trascurabile per altri.»


Descrizione breve dell’anatomia del ginocchio e di una lesione della cartilagine e di come viene liberata del tessuto danneggiato irreparabile.
 
È possibile avere risultati con trattamenti ambulatoriali?
«Assolutamente sì! Il primo approccio, tranne in casi selezionati, dovrebbe essere sempre conservativo attraverso un percorso ambulatoriale semplice, ad esempio con l’uso della riabilitazione associato magari alla infiltrazione di sostanze intrarticolari, che spesso determina effetti benefici non solo sulla salute del ginocchio ma anche sull’intera articolazione.
«Nel caso di situazioni più complesse che non rispondono ai trattamenti ambulatoriali, il paziente acquisisce consapevolezza della patologia che, se causa di limitazioni nella vita di tutti i giorni, necessiterà probabilmente di un approccio chirurgico, sempre disegnato sulle esigenze specifiche di ogni paziente.»
 

Sutura con un punto della inserzione del menisco sulla capsula articolare.
 
In che modo si stanno evolvendo gli interventi chirurgici al ginocchio?
«Da qualche anno ormai si parla di mini invasività, intesa come risparmio dei tessuti per consentire una fase post chirurgica meno dolorosa ed un recupero più veloce ed efficace.
«Dal punto di vista tecnico, l’uso della tecnologia ma soprattutto dei nuovi materiali, ci consente di fare delle sostituzioni mirate di alcune aree danneggiate specie del ginocchio. Si tratta di mini protesi che possono sostituire o rivestire solo un compartimento dei tre esistenti nel ginocchio o addirittura solo una parte del compartimento.
«Le sostituzioni parziali non interessano solo il tessuto cartilagineo irrimediabilmente danneggiato, ma anche i menischi, strutture fibrocartilaginee che io definisco come la scatola nera del ginocchio!
«Lo stato dei menischi ci dice molto sullo stato generale del ginocchio e delle possibilità di riparazione prima dell’arrivo dell’artrosi. Oggi è possibile riparare i menischi danneggiati (ma non degenerati) con nuovi strumenti mini invasivi estremamente sofisticati e anche possibile ricostruire il menisco attraverso innesti biologici, detti scaffold: sono delle spugne poste nelle aree in cui il menisco è stato parzialmente rimosso, che assorbono gli elementi cellulari in grado promuovere un processo di riparazione/rigenerazione del tessuto meniscale.
«Nei casi più complessi, i pazienti più giovani possono ricorrere al trapianto dell’intero menisco da donatore.
«A fianco a queste tecniche descritte in continua evoluzione da qualche anno, esiste da poco un sistema di sostituzione completa del menisco con un dispositivo in materiale plastico (policarbonato uretano + fibre collagene) chiamato NUsurface. Questo sistema rivoluzionario, consente di sostituire un menisco asportato o gravemente danneggiato, ripristinando la funzione meniscale di redistribuzione dei carichi in maniera omogenea sulla superficie articolare, proteggendo l’ulteriore degenerazione cartilaginea e, di fatto, allontanando la necessità di una sostituzione protesica, con metallo, seppure parziale.
«Ho partecipato sin dalla prima sperimentazione effettuata proprio a Negrar (VR) nel 2008 sino ad oggi, allo studio clinico e biomeccanico ed al perfezionamento della tecnica chirurgica di impianto di questo dispositivo. Da allora lo studio ha visto coinvolte 13 nazioni europee ed in seguito diversi centri negli Stati Uniti, dove si trova la casa madre.
«Questo dispositivo ha quasi ultimato l’approvazione della severissima FDA americana per la sua efficacia e l’elevata qualità degli studi prodotti.
«Il Covid-19 purtroppo, come per altre innovazioni nel campo medico, ha assorbito tutte le energie ma la disponibilità del NUsurface è una realtà attuale!»
 
 
Dispositivo Nusurface: è costruito con materiale plastico biocompatibile in uso in medicina da oltre 20 anni: Policarbonato-uretano rinforzato in periferia da fibre circonferenziali in polietilene ad altissimo peso molecolare. Mima la struttura del menisco e ne ricalca le funzioni biomeccaniche di trasmissione dei carichi.
 


Videoanimazione: schema delle fasi chirurgiche per rimuovere e sostituire un menisco irreparabile con un sostituto meniscale in policarbonato uretano detto «nusurface» nel ginocchio.
1 rimozione menisco nativo - 2 introduzione del sostituto mobile - 3 movimento del ginocchio col nuovo menisco mobile - 4: meccanismo di azione del neomenisco per trasmettere i carichi in maniera uniforme dall’alto verso il basso.

Da qualche tempo si parla di medicina rigenerativa per la cura delle patologie della cartilagine. Di che cosa si tratta?
«Si tratta di una interessantissima opzione di trattamento che si presta a sviluppi molto promettenti. L’argomento è molto vasto e per non generare confusione faccio delle brevi precisazioni.
«Intanto il termine Medicina Rigenerativa andrebbe usato con cautela in quanto, anche in presenza di cellule mesenchimali/staminali, la rigenerazione tessutale nel senso di ricrescita di tessuto sano al posto di quello malato in assenza dell’approccio chirurgico non è ancora possibile.
«Quello di cui disponiamo ad oggi, è una possibilità terapeutica che può modulare i processi infiammatori intrarticolari, rallentando il processo degenerativo e favorendo la normale risposta cellulare locale verso una riparazione del danno.
«L’effetto di tali terapie determina una riduzione dell’infiammazione e del dolore, che insieme ai diversi approcci fisioterapici e farmacologici, migliorano la funzione dell’articolazione.»
 
In che cosa consistono le terapie intrarticolari, sono dolorose?
«Consistono nell’iniezione - o infiltrazione - di sostanze medicamentose all’interno dell’articolazione. Generalmente non sono dolorose, al massimo si può avvertire una sensazione di fastidio che è generalmente diversa a seconda dei soggetti.
«Tra le sostanze iniettabili distinguiamo i farmaci, come il cortisone o l’anestetico locale, efficaci nel ridurre il dolore nel breve periodo. Molto comune è l’iniezione di acido ialuronico, un componente della matrice cartilaginea, che si lega alla cartilagine nelle aree di lesione, favorendo un aumento di volume della stessa e inducendo un miglioramento dell’ambiente articolare - omeostasi articolare - con sensazione di benessere. Anche questo effetto è limitato nel tempo ed è tanto più lungo quanto migliore è lo stato generale della cartilagine.
«Da qualche tempo è entrata nella routine l’uso di sostanze autologhe, cioè prelevate dallo stesso paziente e processate in ambulatorio prima di essere iniettate nell’articolazione.
«Tra queste il concentrato piastrinico, oggi molto conosciuto e diffuso detto PRP-plasma arricchito di piastrine): dagli studi più recenti risulta molto efficace sulle patologie tendinee, meno sulla patologia degenerativa della cartilagine (artrosi), specie in fase avanzata.
«Tra le sostanze iniettabili le terapie cellulari vere e proprie (cellule mesenchimali staminali da tessuto adiposo/grasso o da midollo osseo), hanno una potenzialità rigenerativa importante perché agiscono sulla immuno-modulazione delle cellule locali, favorendone la reazione riparativa/rigenerativa.
«Purtroppo, ad oggi, nessuna di queste terapie è in grado di rigenerare interamente il tessuto cartilagineo che può avere una speranza di riparazione e/o guarigione solo attraverso la chirurgia con indicazioni molto precise.»
 

Schema di terapie infiltrative nel ginocchio con estesa lesione cartilaginea.
 
Lo sport ci permette di restare in forma, ma quali sono le precauzioni che dobbiamo adottare?
«Lo sport è un toccasana per la vitalità di articolazioni, tendini e muscoli, oltre che una fonte di endorfine che migliorano lo stato psicofisico di benessere quotidiano. Modulare l’attività fisica in base a vari fattori quali età, abitudini quotidiane, e lo stato di salute generale, ci permette di sfruttare al meglio i suoi effetti benefici.
«Tra le precauzioni direi di non praticare nulla in maniera improvvisata (penso ad una corsa fatta saltuariamente con poco allenamento), graduare gli sforzi in base alla propria preparazione e prediligere gli sport che non sovraccarichino le articolazioni o tendini e muscoli già sofferenti.
«Per chi non è avvezzo all’attività fisica, ricordo che ci sono degli studi che dimostrano che una camminata a passo veloce un paio di ore al giorno per 3/4 giorni la settimana, può essere paragonata, per gli effetti benefici sulla salute, a tre allenamenti settimanali completi di un qualsiasi sport.»
 
Ci può dare qualche consiglio di prevenzione: come arrivare alla vecchiaia con ginocchia efficienti?
«Innanzitutto praticare una moderata e costante attività fisica, attenzione all’alimentazione e quindi al peso ed alternare le attività motorie in modo da mantenere attivi tutti i distretti muscolari senza sovraccaricare sempre gli stessi, specialmente se sofferenti.
«Penso alla bici ed alle attività in acqua come alternative a quelle che sovraccaricano costantemente le articolazioni degli arti inferiori ma che hanno i medesimi effetti benefici delle altre attività motorie.»


Immagine dei menischi dall'alto.
 
Quale tipo di attività clinica e diagnostica svolge presso il Centro Sanitario Trento?
«Effettuo visite ortopediche per le patologie articolari, specie del ginocchio, ma sono un esperto anche di traumatologia dello sport, quindi lesioni da traumi sportivi e non di tendini legamenti e muscoli trattabili con tecniche conservative o infiltrative cosiddette Rigenerative o chirurgiche.
«Lavorare presso il CTS mi consente di utilizzare svariati approcci diagnostici: dalle comuni ma sempre utili radiografie all’uso dell’ecografia, strumento semplice di elevata efficacia, non invasivo e ripetibile facilmente per le patologie dei tessuti muscolo-scheletrici (muscoli e tendini o borse pre tendinee), sino ai moderni strumenti diagnostici quali la TAC multistrato per le patologie ossee più complesse o la potente Risonanza Magnetica ad alto campo.
«L’ultima macchina in particolare, consente di effettuare uno studio dell’attività metabolica della cartilagine articolare. Questa tecnologia, sino a pochissimo tempo fa limitata solo ai centri di ricerca, consente, specie nelle patologie intrarticolari del ginocchio, di valutare l’estensione del danno cartilagineo, facilitando la scelta del trattamento più efficace da utilizzare.»
 

 
Nadia Clementi – [email protected]
dr. Vincenzo Condello - [email protected]
Per informazioni: Centro Sanitario Trento (CST) in via Brennero
www.csttrento.it - www.vincenzocondello.it - www.axolorth.com
Visita anche presso:

SEDE VERONA
Str. Bresciana, 14, 37139 Verona VR
+39 045 2061676
 
SEDE ROVERETO
Corso Bettini, 57 - Rovereto (Trento)
+39 0464 486893
 
SEDE MARANO VICENTINO
Viale Europa,17 - 36035 Marano Vicentino (VI)
+39 0445 560966
 
SEDE SERRA SAN BRUNO (VV)
Viale della pace, Serra San Bruno
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