Riabilitazione del pavimento pelvico maschile – Di Nadia Clementi

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In una precedente intervista alla dottoressa in Fisioterapia Elisa Borella (vedi) si è trattata l'importanza del pavimento pelvico femminile. Oggi l'abbiamo ricontattata per conoscere e approfondire come avviene la fisioterapia nel pre-post operatorio in ambito maschile.
In collaborazione con il dottor Tommaso Cai, andrologo presso il reparto di urologia dell'ospedale S. Chiara di Trento, anch'egli conosciuto in altra intervista (vedi).
Insieme risponderanno alle nostre domande in merito alle cause dell'insorgenza della patologia pelvica e all'importanza del ricorso alla riabilitazione nei casi di incontinenza urinaria conseguente gli interventi chirurgici e nello specifico come l'andrologo segue i disturbi di origine sessuale come l’eiaculazione precoce e le alterazioni di erezione.
Problematiche che in genere si presentano a seguito di un intervento di chirurgia come ad esempio in casi di asportazione della prostata.
 
Il pavimento pelvico è una parte del corpo che per la maggior parte delle persone rimane quasi sconosciuta finché non si manifestano disturbi ad esso associati. Negli ultimi anni le sue disfunzioni sono state oggetto di crescente attenzione da parte del mondo medico, che cerca di identificare le migliori condotte diagnostico-terapeutiche per prevenire e curare i sintomi correlati, nella loro specificità femminile e maschile. 
 
Più in particolare, quando questi muscoli si indeboliscono, non svolgono più la funzione di sostegno degli organi pelvici quali utero, vescica e intestino portando a perdita involontaria di urina, urgenza a urinare, stipsi, dolore perineale e durante i rapporti.
Di qui l'importanza della riabilitazione per potenziare i muscoli del perineo, che sostengono dal basso la cavità addominale.
Presso il reparto di urologia dell'ospedale S. Chiara di Trento, diretto dal dottor Gianni Malossini, la sua equipe pone molta attenzione sia alla cura generale del paziente sia alla diffusione di informazioni mediche attraverso specialisti.
In merito all' argomento qui esposto si affida al dottor Tommaso Cai, mentre la dottoressa Elisa Borella viene incaricata della riabilitazione, poiché è una delle poche fisioterapiste del territorio specializzate su questo gruppo muscolare.
 
Dott. Tommaso Cai, ci può spiegare in termini essenziali com’è composto il pavimento pelvico e quali funzioni svolge?
«Il pavimento pelvico rappresenta un’entità anatomica unica nel suo genere. È formato da fasce muscolari e legamenti e ha molte funzioni.
«La prima è quella più ovvia, di chiudere in basso la regione addomino-pelvica. Tale funzione è garantita dalla presenza di fasce muscolari che decorrono dalla zona sacrale posteriormente alla sinfisi pubica anteriormente e fasce che decorrono trasversalmente.
«Seppur tale funzione è di sola natura statica, il pavimento pelvico è deputato anche a funzioni dinamiche. Infatti, attraverso i muscoli del pavimento pelvico passano il retto, l’uretra in entrambi i sessi e la vagina nella donna.
«La coordinazione dell’azione dei muscoli del pavimento pelvico unitamente all’azione delle fasce muscolari proprie degli organi che lo attraversano, garantisce il buon funzionamento delle seguenti funzioni: defecazione, minzione ed attività sessuale.
«Chiaramente, qualsiasi insulto viene fatto al pavimento pelvico, sia di natura traumatica, iatrogena (dopo chirurgia) o medica (patologie neurologiche o muscolari), può determinare un malfunzionamento a carico di una di queste funzioni.»
 
Perché è importante per la salute maschile e quali sono le principali patologie pelviche maschili? 
«Il corretto funzionamento del pavimento pelvico è essenziale per la salute del maschio. Infatti, oltre che essere determinante nel corretto funzionamento della defecazione, è di estrema importanza anche per la funzione urinaria e sessuale.
«Chiaramente, se tale relazione è più facilmente evidente per quanto riguarda la donna, anche nel maschio ci sono alcune patologie della sfera sessuale e urinaria che trovano come causa un’alterazione della funzione del pavimento pelvico.
«Alcuni autori hanno dimostrato che un’alterata contrazione dei muscoli del pavimento pelvico è un fattore favorente l’eiaculazione precoce, patologia che molto spesso vediamo nei nostri ambulatori andrologici. Infatti, molte tecniche di fisioterapia mirano a risolvere queste problematiche al fine di migliorare il controllo sull’eiaculazione.
«Altro problema rilevante causato da un’alterata funzione del pavimento pelvico è l’incontinenza urinaria maschile, spesso dopo interventi di chirurgia demolitiva pelvica, come la prostatectomia radicale per il tumore della prostata. Tale intervento non solo determina una lesione dei muscoli deputati al meccanismo della continenza ma altera anche la dinamica pelvica.
«Ristabilire questa funzione dopo interventi del genere diviene fondamentale per il recupero della funzione stessa. Ma di questo ne parlerà di seguito in maniera approfondita la dottoressa Borella, esperta in tale settore.»
 
Il pavimento pelvico è implicato anche nel meccanismo dell’erezione?
«Il pavimento pelvico non è direttamente implicato nel meccanismo dell’erezione ma un corretto funzionamento di tutte le sue componenti è sicuramente favorente l’erezione stessa. Infatti, alcune patologie che hanno come espressione fenotipica la contrattura non coordinata e volontaria dei muscoli del pavimento pelvico hanno un impatto anche sull’erezione.
«Per fare qualche esempio, nella pratica clinica quotidiana osserviamo molto spesso che i pazienti che vengono avviati alla riabilitazione del pavimento pelvico dopo prostatectomia radicale per l’incontinenza hanno anche benefici sulla sfera sessuale.
«Ad oggi non sappiamo con certezza quale sia il meccanismo ma queste sono le evidenze.»
 
Parlando di disturbi dell’erezione viene in mente il dilagare mediatico della pillola viagra. Vuole specificarne i benefici e le controindicazioni?
«Il Viagra ha fatto la storia. Fino al 1998 non si parlava di andrologia né di tali problematiche perché non esistevano cure efficaci. Con l’immissione in commercio del Viagra abbiamo avuto a disposizione una terapia per una patologia che prima d’allora veniva curata solo con la psicoterapia o interventi chirurgici al limite dell’evidenza scientifica.
«Il Viagra ha fatto un’epoca. I benefici sono evidenti e soprattutto la sicurezza di queste molecole. L’effetto che ha il Viagra e tutti i farmaci derivati è stato scoperto per caso. Infatti, il principio attivo del Viagra, il sildenafil, era studiato per una patologia cardiologica (l’ipertensione polmonare).
«In corso della sperimentazione si notarono gli effetti benefici sull’erezione. Da quel lontano ormai 1998, sono usciti sul mercato altre 3 molecole con pari efficacia e con effetti collaterali sempre più ridotti: tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) e avanafil (Spedra).
«Non ci sono controindicazioni all’utilizzo di questi farmaci fatta eccezione per i pazienti che assumono farmaci particolari per il cuore (nitro-derivati). Sono tutti farmaci sicuri che non hanno effetti collaterali rilevanti.
«Una cosa però è doverosa da dire ed informare bene i pazienti: evitate gli acquisti di farmaci al di fuori delle farmacie e dei canali ufficiali di vendita. Spesso, infatti, i prodotti che si trovano su internet possono contenere impurezze o altre molecole che possono avere gravi effetti collaterali.
«Molto spesso nella pratica clinica si vedono pazienti con effetti collaterali anche gravi come il priapismo (erezione dolorosa oltre le 4 ore) dopo l’assunzione di prodotti acquistati su internet. Il trattamento di tali complicanze può rendere necessario anche interventi chirurgici.»
 
Ritorniamo all’incontinenza urinaria maschile. Che cosa è possibile fare in questi casi?
«Dobbiamo distinguere i vari tipi di incontinenza. Quella da urgenza, dovuta al fatto che la vescica si contrae senza controllo del paziente e con fuoriuscita di urina con conseguente grave disagio per il paziente.
«Altro tipo, l’incontinenza così detta da sforzo, dovuta ad una non perfetta tenuta del meccanismo deputato alla continenza (il rubinetto, in altre parole).
«L’incontinenza da urgenza richiede un trattamento farmacologico che molto spesso è efficace. Nel caso di fallimento si può passare all’infiltrazione in vescica della tossina botulinica che blocca le contrazioni disinibite della vescica. Se anche questa tecnica non funziona possiamo tentare l’impianto del neuromodulatore sacrale (una sorta di pacemaker della vescica).
«Questo sistema innovativo è da qualche tempo a nostra disposizione in Azienda. Infatti, grazie alla creazione dell’Ambulatorio Alvo e Vescica Neurologica al Presidio Ospedaliero di Villa Rosa, siamo in grado di seguire questi pazienti e impiantare questo sistema. Per quanto riguarda l’incontinenza da sforzo, non abbiamo farmaci a disposizione ma solo devices chirurgici.
«Possiamo, infatti, posizionare una sorta di piccola fettuccia al di sotto dell’uretra al fine di ristabilire il meccanismo di supporto per la continenza. Questo è un sistema mini-invasivo che viene fatto nella nostra unità operativa di Urologia a Trento che porta a buoni risultati.
«Nel caso di fallimento può essere proposto al paziente un intervento ancora più complesso che consiste nell’impianto di uno sfintere artificiale, una sorta di nuovo rubinetto. Resta però fondamentale concordare con il paziente il tipo di approccio da effettuare, senza tralasciare l’aspetto della riabilitazione fisioterapica che anche in questi casi è fondamentale.»
 
E nei casi di disfunzioni erettili?
«In tutti i casi di disfunzione erettile non responsiva alla terapia medica dobbiamo offrire al paziente l’impianto di protesi peniena. Questo device chirurgico garantisce l’erezione attraverso due cilindri posizionati nel pene che vengono attivati da un pompa inserita nello scroto. I progressi sia tecnologici che della chirurgia andrologica hanno portato a risultati eccellenti anche in questo campo.
«Resta importante discutere con il paziente il percorso più idoneo da seguire poiché dobbiamo offrire la soluzione migliore cucita sulle esigenze del paziente. In altre parole dobbiamo fare come fanno i sarti che cuciono il vestito su ogni singolo cliente.
«Non una terapia per tutti ma una terapia specifica per ogni paziente. Con la creazione del Centro Andrologico di Arco, l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, ha puntato anche su questo: offrire un servizio andrologico specializzato che potesse offrire ad ogni paziente il trattamento a lui più consono.»
 
Per quali casi è necessaria la riabilitazione del pavimento pelvico?
«Come detto più volte, la riabilitazione del pavimento pelvico non deve essere considerata come soluzione alternativa ma come soluzione ancillare ad ogni procedura.
«Chiaramente, trattandosi di una terapia vera e propria è necessario che sia fatta da personale qualificato e formato in questo settore. Bisogna evitare gli autodidatti e i riabilitatori fai da te.»
 
Dr. Tommaso Cai - [email protected]
U.O. Multizonale di Urologia – Ospedale Santa Chiara Trento 
 
Per appuntamenti numero CUP aziendale 848.816.816
 

 
Dott.ssa Elisa Borella, che cos'è e in che cosa consiste la riabilitazione del pavimento pelvico?
«Ri-abilitare significa rendere di nuovo abile, capace di svolgere determinate funzioni e attività, che dopo un trauma o un intervento chirurgico possono venire a mancare o essere modificate.
«Prima di tutto per poter progettare, programmare e organizzare un intervento Terapeutico Riabilitativo deve essere fatta una accurata valutazione funzionale. È necessario raccogliere dati (anamnesi, diagnosi, intervento chirurgico e sintomi riferiti) del singolo paziente, perché la Riabilitazione del Pavimento pelvico ha lo scopo di insegnare a muovere correttamente tutti i muscoli ad esso correlati.
«Comunemente si pensa che un muscolo tonico o rigido sia segno di forza e che la Riabilitazione del Pavimento Pelvico sia sempre e solo contrarre, in realtà non è così. Prima di insegnare gli esercizi specifici del Pavimento Pelvico al singolo paziente ci sono degli elementi da esaminare: trofismo e tono muscolare, forza, tenuta, affaticabilità, rilasciamento, coordinazione di contrazione con altri muscoli delle gambe, della colonna, del bacino, quindi con diaframma respiratorio, glutei, adduttori e addominali.
«Inoltre si devono valutare gli esiti cicatriziali, la durata e l'invasività dell’intervento chirurgico e valutare le attività riflesse, la sensibilità e la statica pelvica. Quindi pensare che la Riabilitazione del Pavimento Pelvico possa essere eseguita in ogni palestra o ginnastica di gruppo è banale e assolutamente inefficace per il recupero di una funzione.
«La Riabilitazione deve essere progettata in modo individuale anche per gli uomini sulla base dei sintomi e la loro gravità, l’anamnesi patologica e chirurgica e i farmaci assunti (esame soggettivo) e poi con un esame muscolare per determinare la forza, la durata e la velocità dei muscoli del Pavimento Pelvico (esame oggettivo).
«Usualmente agli uomini vengono diagnosticati problemi di incontinenza urinaria da urgenza, da sforzo, gocciolamento post minzione, disfunzione erettile (a cura del Centro Andrologico di Arco) e dolore pelvico cronico.»
 
Perché è importante la rieducazione muscolare prima dell'intervento?
«Eseguire la Riabilitazione al Pavimento Pelvico al singolo paziente prima di sottoporlo a prostatectomia radicale (asportazione della prostata, delle vescicole seminali e dei linfonodi presenti nelle regioni attorno alla prostata) sembra essere efficace per favorire un recupero più veloce in presenza di incontinenza urinaria post chirurgica.
«Non si può predire con certezza la comparsa e/o la gravità di incontinenza urinaria dopo l’intervento, ma è giustificato preparare e prendersi cura della persona ad affrontare l’eventuale problema post operatorio, insegnando alcuni semplici esercizi e corrette abitudini comportamentali da eseguirsi subito dopo la rimozione del catetere vescicale.
«Il paziente deve imparare a non stringere i glutei o l'ano, infatti la riabilitazione non avviene per via anale, ma i muscoli interessati sono dal perineo verso l’osso pubico anteriormente. Si deve quindi correggere la contrazione addominale e la coordinazione respiratoria.
«Bastano due sedute di riabilitazione prima dell’intervento chirurgico, così il paziente ha il tempo di esercitare i corretti muscoli necessari senza fare confusione, permettendo così di arrivare con muscoli più forti all’intervento ma soprattutto saprà già eseguire in autonomia i corretti esercizi da fare nel subito post operatorio, senza perdere tempo.
«Poi, se necessario, le successive sedute di Riabilitazione andranno a migliorare o modificare l’esercizio.»
 
Qual è l'efficacia della riabilitazione dopo un'operazione chirurgica?
«L’esperienza clinica ha dimostrato che la Rieducazione post chirurgica è in grado di accelerare il recupero della continenza. Ed è proprio grazie alla Riabilitazione, della quale mi occupo, che si ottiene più velocemente la ripresa alla normale vita sociale e sportiva, mentre la sfera sessuale rimane di competenza dell'andrologo.
«I criteri di base dell’approccio riabilitativo in ambito maschile sono diversi da quelli che si applicano in caso di incontinenza femminile. Prima di iniziare il rinforzo perineale è importante far individuare al paziente: il muscolo corretto (percezione muscolare) da contrarre e rilasciare. Fondamentali la durata del tempo di contrazione, la ripetibilità della contrazione, il tono muscolare giusto da tenere per ogni esercizio, i tempi corretti nella tenuta della contrazione e anche del riposo tra un esercizio e l’altro e la corretta coordinazione respiratoria.
«In ultimo la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico con i muscoli degli arti superiori e inferiori e della colonna nelle varie posture e nel cammino. Oltre agli esercizi muscolari fa parte integrante della riabilitazione anche far eseguire il diario minzionale a casa al paziente per individuare errori comportamentali nella minzione suggerendo allo stesso corretti tempi, quantità, caratteristiche e modalità di somministrazione dei liquidi e del conseguente svuotamento vescicale.
«L’obiettivo dopo l'operazione è quello di rieducare i muscoli del pavimento pelvico all’affaticabilità. In pratica il paziente deve essere in grado di utilizzare la capacità di contrazione e di tenuta nelle diverse situazioni posturali e in movimento (mentre si siede o si alza, prima di tossire, starnutire, sollevare pesi, camminare) ed è importante saper trattenere le urine.
«Lo scopo principale è di emendare la perdita di una funzione involontaria con un gesto (contrazione e tenuta) a carico di un muscolo sotto il controllo volontario.»
 
Gli esercizi per rinforzare il pavimento pelvico possono essere svolti in autonomia o necessitano di un costante supporto dello specialista?
«È fondamentale che il paziente apprenda, in sede riabilitativa, quale muscolo specifico deve lavorare-ri-abilitare. In base alla sua individuale capacità di contrarre e rilasciare vengono dati esercizi individuali specifici soprattutto nei tempi di lavoro e come e quando svolgerli nell’arco della giornata; come un abito cucito su misura che diceva poc’anzi il dott Cai.
«Il paziente deve saperli svolgere correttamente già in prima seduta ambulatoriale di fisioterapia, in modo tale da poterli svolgere in autonomia a casa. Eseguo sempre sedute di un’ora, di solito sono 4 o 5 a distanza di 10 o 15 giorni le prime due, poi vedo il paziente anche dopo un mese.
«Nel frattempo egli effettua il suo programma di esercizi specifici a domicilio in autonomia.»
 
Sono esercizi dolorosi, in particolare dopo l'intervento e come vengono praticati?
«No, non sono esercizi dolorosi e non devono esserlo. Primo passo fondamentale per un efficace recupero è che il paziente abbia una chiara consapevolezza dei propri organi pelvici, delle loro funzioni e del corretto reclutamento muscolare.
«Nel mio ambulatorio utilizzo tavole e modelli anatomici che possono essere di aiuto, nelle prime fasi, per visualizzare correttamente la zona ma soprattutto per spiegare ai pazienti come sia avvenuto il danno chirurgico relativo alla continenza e porsi poi gli obiettivi possibili di recupero del danno.
«La posizione supina (a pancia in su) è la più efficace per imparare bene gli esercizi: prima di tutto si insegna al paziente a correggere posture sbagliate del bacino che possono alterare il reclutamento muscolare e permettere l'appiattimento della lordosi lombare. Dalla posizione neutra con le ginocchia piegate si comincia ad insegnare al paziente quali esercizi fare e in che modo, ricordando che i muscoli del pavimento pelvico si stancano facilmente, perciò è inutile fare a casa un’ora di esercizi consecutivi o richiedere troppe contrazioni al perineo.
«Si insegnano al paziente due tipi di contrazione muscolare: contrazione rapida, che servirà per riuscire ad avere una continenza durante i cambi di pressione endoaddominali importanti come alzarsi-sedersi-tossire-starnutire e contrazione lenta come contrarre mentre si cammina, ci si alza da seduti o ci si siede/sdraia.
«È comunque sempre necessario controllare la respirazione poiché ci deve essere una sinergia tra muscolatura addominale, pavimento pelvico, muscoli della schiena e muscoli che avvolgono la cavità addominale.
«Una volta che il paziente ha imparato e rafforzato i muscoli corretti in posizione supina, dovrà successivamente eseguire anche degli esercizi da seduto, in piedi, ma soprattutto in movimento mediante esercizi che avranno una difficoltà progressiva.
«Quest'ultima varia in base al singolo paziente e al numero degli esercizi e delle contrazioni, il tempo di tenuta e di pausa delle contrazioni e le ripetizioni nel tempo.
«Per tutti comunque vale l’indicazione di eseguire poche ripetizioni ma spesso durante tutta la giornata.»
 
Quante sedute sono necessarie per ottenere dei risultati?
«Questo tipo di Riabilitazione molto specialistica non necessita della collaborazione giornaliera del Fisioterapista.
«Personalmente svolgo non più di cinque sedute e durante la fisioterapia è richiesta anche la presenza della moglie/compagna in modo da insegnare a entrambe il corretto approccio terapeutico e gli esercizi, permettendo così di eseguirli immediatamente a casa nel modo migliore.
«Le prime due sedute, come detto in precedenza, avvengono con una distanza di dieci giorni circa, le altre a distanza di quattro settimane o più perché prima che i muscoli si rinforzino hanno bisogno di tempo e di un vero e proprio allenamento quotidiano muscolare che il paziente deve e può fare da solo a casa tutti i giorni e più volte al giorno.
«Vengono inoltre comunicate al paziente alcune norme comportamentali come per esempio urinare da seduto, ogni quante ore, quale esercizio specifico effettuare dopo la minzione e la corretta assunzione dei liquidi durante la giornata.
«I risultati ci possono essere anche dopo poche settimane, come dopo tre, sei o dodici mesi, ma dipendono da molti fattori: la possibilità di eseguire fisioterapia prima dell’intervento chirurgico, l’età del paziente, la grandezza della prostata, la durata del problema, l'incontinenza o urgenza urinaria o deficit muscolare anche prima dell’intervento chirurgico e il tipo di intervento chirurgico eseguito.
«Nelle prime tre settimane dopo l’intervento, s’invita il paziente a evitare sforzi eccessivi perché si deve sviluppare un adeguato tessuto cicatriziale nelle zone interessate all’atto chirurgico. Quindi è bene evitare sport intensi come bicicletta e corsa o sollevamento pesi.
«È inoltre comprensibile una leggera ansia da parte del paziente relativamente alla possibilità di ritornare alla vita professionale e personale il prima possibile, ci vuole quindi pazienza e costanza.
«Ma comunque, la possibilità di una diagnosi sempre più precoce e lo sviluppo di tecniche chirurgiche sempre più precise fanno sì che ci siano sempre meno casi d’incontinenza o comunque che i tempi di miglioramento e guarigione siano più brevi.»
 
Elisa Borella Dottoressa in Fisioterapia
www.fisioterapiaborella.it - [email protected]
 
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