Rimozioni di cisti ovariche a sedazione cosciente – Di Nadia Clementi

21/05/2022

Ne parliamo con il prof. Maurizio Rosati direttore del dipartimento materno-infantile e dell’Unità operativa complessa di ostetricia e ginecologia Usl di Pescara

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Il prof. Maurizio Rosati è stato il primo al mondo, presso l’ospedale San Camillo di Trento, ad effettuare laparoscopie operative con la sola sedazione cosciente e, attualmente, presso il Presidio ospedaliero di Pescara, ed è l’unico ad eseguire tali procedure anche con l’ausilio del Robot sempre in sedazione e anestesia locale.
Questa tecnica innovativa chiamata «Olics» è applicata per alcune patologie delle tube e delle ovaie e, in taluni casi anche dell’utero (asportazione di miomi uterini), e consente alla paziente di essere dimessa già dopo sei ore dall’intervento.
Nel marzo 2015 ed in seguito nell’aprile 2020, la Olics è stata pubblicata dal gruppo del prof. Rosati nella letteratura scientifica internazionale con i primi 166 casi operati nel mondo.

Le cisti ovariche, neoformazioni che si sviluppano a carico delle ovaie, possono presentarsi in diversi momenti della vita di una donna e sono piuttosto comuni: sono state identificate approssimativamente nell’8-35% delle donne in pre-menopausa e nel 3-17% delle donne in post-menopausa.
La maggior parte di esse non arrecano fastidio e sono del tutto innocue ma, in caso di rottura, possono causare problemi più gravi.
In genere le cisti ovariche sono fisiologiche e dipendenti dal ciclo mestruale ma, in una minoranza dei casi, possono essere l’effetto di un processo tumorale o di altre condizioni morbose.
La rimozione chirurgica è consigliata per cisti persistenti, che danno sintomi o se causano problemi alla paziente.
Oggi, grazie alla moderna chirurgia è possibile eseguire l’intervento chirurgico evitando l’anestesia totale, senza percepire dolore e in totale comfort.

Chi è il prof. Maurizio Rosati

Il prof. Rosati è pioniere della chirurgia robotica in Italia e all’estero con oltre 11.000 interventi nei seguenti campi: Chirurgia Laparotomia classica, Chirurgia Laparoscopica classica, 3D, LESS-One port e microlaparoscopia, Chirurgia Laparoscopica in sedazione conscia-OLICS, Chirurgia Robotica, Chirurgia Robotica single site, Solo Surgery, Chirurgia Riproduttiva a Laser CO2, Chirurgia Isteroscopica, Chirurgia vaginale, Chirurgia Oncologica laparotomia, laparoscopica, robotica, robotica single site, vulvovaginale.
Dal 2011 dirige l’Unità Operativa Complessa di Ostetricia e Ginecologia presso l’Azienda USL di Pescara.
Il curriculum è disponibile a questo link.

Il prof. Rosati, nella sua importante carriera ha lavorato per ben 14 anni presso la Divisione di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale Generale S. Camillo di Trento e, come consulente, presso l’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige.
Una terra, quella Trentina, che non ha mai dimenticato grazie all’affetto di tanti amici e pazienti che ha conosciuto e che sono rimasti per sempre nel suo cuore.
In occasione di un recente soggiorno a Trento, dove si reca mensilmente per le sue pazienti, lo abbiamo intercettato, e nonostante i molti impegni lavorativi, si è reso disponibile a rispondere alle nostre domande.

Professore, cosa sono le cisti ovariche?
«Le cisti ovariche sono sacche piene di liquido che si sviluppano all'interno dell’ovaio e possono essere presenti nelle donne di tutte le età»

Quali sono le cause principali di queste patologie?
«Per le donne in premenopausa, le cause più comuni di cisti ovariche includono:
• cisti ovariche funzionali che si sviluppano quando un follicolo cresce, ma non si rompe per rilasciare l'ovulo. Queste cisti di solito si risolvono senza trattamento;
• cisto adenomi sono neoplasie cistiche benigne costituite da cellule epiteliali ovariche prevalentemente a contenuto liquido o mucoso;
• cisti dermoidi (teratomi) sono costituite da cellule germinali. E possono contenere in genere denti, capelli o grasso. Nonostante La maggior parte delle cisti dermoidi siano benigne, raramente possono essere avere carattere di malignità;
• cisti Endometriosiche – le cisti endometriosiche, chiamate anche endometrioma o cisti cioccolata sono delle cavità all’interno dell’ovaio che contengono materiale ematico e sono la risultante dei processi destruenti della malattia endometriosica pelvica;
• infezioni pelviche gravi – Le infezioni pelviche gravi possono diffondersi fino a coinvolgere le ovaie e le tube di Falloppio. Di conseguenza, formazioni purulente possono coinvolgere tube e ovaie;
• cisti ovariche maligne – la maggior parte delle neoplasie cistiche maligne sono di origine epiteliale. Esse sono più frequenti in post-menopausa e purtroppo nella maggior parte dei casi sono diagnosticate in stadi avanzati.»

L’ immagine è tratta dall'atlante di Nezhat illustrato dal prof. Rosati.

Quali sono i sintomi che devono preoccupare?
«Sebbene le cisti ovariche possano essere asintomatiche, un dolore addominale basso, spesso con irradiazione alla radice della coscia può essere correlata ad una cisti ovarica.
«In caso di torsione ovarica o rottura della cisti il dolore può diventare acuto ed essere accompagnato da nausea e vomito.»

Come vengono diagnosticate?
«L’ecografia pelvica è l’esame principale per diagnosticare le cisti ovariche. A questa metodica a volte sono associate anche TAC o risonanza magnetica.
«Per quanto riguarda gli esami del sangue oltre ad un test di gravidanza nelle donne in età fertile, il dosaggio del marker Ca 125 è l’esame più frequentemente utilizzato in quanto si eleva notevolmente nella maggior parte dei tumori maligni dell’ovaio.
«Tuttavia anche in altre condizioni, quali endometriosi e infezioni pelviche, possono mostrare un aumento, seppur meno consistente del Ca 125
«Altri marker utilizzati nella diagnosi e follow-up delle cisti ovariche sono CEA, CA 19,9, CA 15,3, alfafetoproteina e HE4.»

Come capire se una ciste ovarica è un tumore?
«In presenza di una neoformazione ovarica, i principali fattori di rischio per il cancro dell’ovaio sono:
• una predisposizione genetica al cancro ovarico (p. es., storia familiare di cancro ovarico o tumori correlati);
• una precedente storia di cancro al seno o gastrointestinale;
• una cisti che all’ecografia pelvica appare complessa (cisti con aree solide, con setti e vegetazioni interne);
• una raccolta di liquidi (chiamata ascite) riscontrata nella pelvi o nell'addome durante il test di imaging.»

L’ immagine è tratta dall'atlante di Nezhat illustrato dal prof. Rosati

Quali terapie sono possibili per le cisti ovariche?
«Le cisti ovariche non richiedono sempre un trattamento. Nelle donne in premenopausa, le cisti ovariche spesso si risolvono da sole entro uno o due mesi, senza trattamento. Nelle donne in post-menopausa, le cisti ovariche hanno meno probabilità di risolversi.
«Se invece, una cisti è grande, provoca dolore o sembra sospetta per il cancro, il trattamento di solito prevede un intervento chirurgico per rimuovere la cisti o l'intera ovaia.»

Terapie e prognosi?
«Nelle donne in premenopausa, l'attesa vigile di solito comporta il monitoraggio dei sintomi (dolore o pressione pelvica) e la ripetizione dell'ecografia pelvica dopo sei-otto settimane.
«Se la cisti ovarica non si allarga o se si risolve durante il periodo di vigile attesa, di solito non richiede la rimozione chirurgica.
«Ad alcune donne in premenopausa verrà consigliato di assumere una pillola anticoncezionale durante questo periodo per aiutare a prevenire lo sviluppo di nuove cisti ovariche.
«Se una cisti diminuisce di dimensioni o non cambia, l'ecografia viene spesso ripetuta a intervalli regolari fino a quando il medico non è certo che la cisti non stia crescendo.
«Se la cisti si risolve, non sono necessari ulteriori test o follow-up.
«Nelle donne in post-menopausa, la decisione di sottoporsi ad una vigile attesa dipende dal test iniziale (ecografia e il marcatore tumorale CA 125). Se la cisti non supera i 10 cm di diametro, non presenta le suddette caratteristiche ecografiche di malignità, la paziente non presenta fattori di rischio familiari o personali ed è asintomatica, l'attesa vigile può essere un'opzione e include controllo ecografico e la misurazione di CA 125 ogni tre o sei mesi per un anno.
«Per i casi dove i livelli di CA 125 aumentano o la cisti cresce o cambia aspetto, è raccomandato un intervento chirurgico per rimuovere le ovaie.»

L’ immagine è tratta dall'atlante di Nezhat illustrato dal prof. Rosati

Se è necessario un intervento chirurgico come si procederà?
«Di prassi si procederà come segue:
• se la paziente ha meno di 45 anni ed è in età fertile si eseguirà solo una enucleazione laparoscopica di cisti ovarica ed estratta intatta mediante l’uso di sacchetti endoscopici;
• dopo i 50 anni con le stesse modalità è consigliabile asportare entrambe le ovaie;
• tra i 45 e 50 anni in base a desiderio della donna, predisposizione genetica e familiare si valuterà se asportare la sola cisti o asportare l’intero ovaio.
«È fondamentale precisare che nel caso si decida per la rimozione della sola cisti con la ricostruzione laparoscopica dell’ovaio, la paziente deve essere messa in ovariostasi (assunzione della pillola estro-progestinica) 3 mesi prima e 3 mesi dopo l’intervento, in modo da avere una guarigione ottimale dell’ovaio operato.»
«In caso di sospetto di malignità durante l’intervento viene chiesto un esame istologico estemporaneo della cisti in quanto se la cisti dovesse risultare borderline l’intervento laparoscopico potrà prevedere l’asportazione dell’ovaio, biopsia dell’o vaio controlaterale, asportazione dell’omento, biopsie peritoneali multiple, eventuale appendicectomia.
«In caso di malignità invece si programma una stadiazione pre-chirurgica.»

Come vengono tolte le cisti ovariche? Ci parla della tecnica innovativa «Olics in anestesia locale»?
«Le cisti ovariche vengono asportate nella maggior parte dei casi con procedure mini-invasive cioè in laparoscopia.
«La laparoscopia è un intervento chirurgico addominale che viene eseguito effettuando solo piccole incisioni di 0.5 o 1 cm attraverso cui vengono inserite delle pinze e una telecamera.
«Normalmente la laparoscopia necessita di un’anestesia generale, ricovero ospedaliero di 2-3 giorni, digiuno per le prime 24 ore post operatorie.
«La OLICS (operative laparoscopy in conscious sedation) è una procedura laparoscopica a tutti gli effetti ma eseguita senza anestesia generale e solo con una sedazione e anestesie locali nei punti di introduzione dei trocar (strumento chirurgico).
«La paziente che lo desidera può rimanere cosciente e seguire l'intervento da un monitor.
«In alcuni casi, come quelli in cui la procedura viene eseguita per dolore pelvico, è indispensabile che la paziente sia cosciente per poter individuare intraoperatoriamente le sedi dolorose all'interno della pelvi.
«I vantaggi sono legati alla completa assenza di complicanze legate all'anestesia generale o spinale (in quanto non viene eseguita), e alla rapidità della ripresa: dopo un’ora è possibile alzarsi (per andare al bagno ad esempio visto che non hanno catetere vescicale), ricominciare a bere, fare un pasto leggero infine dopo 6 ore si può tornare a casa.
«Dunque anche per il SSN è vantaggioso potendo svolgere questo tipo di intervento in regime di Day surgery (ricovero diurno).»

I pazienti come affrontano la paura di un intervento da svegli, con l’ansia di poter vedere o sentire qualcosa?
«Le pazienti vengono selezionate in base alla loro motivazione rispetto alla possibilità di evitare una anestesia generale.
«In ogni caso la paziente non avverte alcun dolore durante la procedura e viene conservato lo stato di coscienza solo se è necessario e se la paziente lo desidera.»

Questo tipo di anestesia a sedazione cosciente è sempre da preferire rispetto a una generale? Oppure ci sono dei casi in cui è più indicata?
«Non è indicata in pazienti obese con indice di massa corporea >28, nei casi di pregresse infezioni pelviche, multipli interventi chirurgici, endometriosi in stadio avanzato e in tutti i casi i cui si prevede che l'intervento duri più di 1 ora.»

Come ci si sente dopo l’intervento?
«Come già detto la ripresa è molto rapida (mobilizzazione e alimentazione dopo 1 ora) e soprattutto le pazienti non presentano in nessun caso uno degli effetti collaterali più comuni e più fastidiosi dell'anestesia generale: la nausea e il vomito post-operatorio.
«Il dolore post-operatorio è inferiore rispetto a quello di laparoscopie di pari durata ma eseguite con anestesia general dato che la procedura viene eseguita a pressioni di pneumoperitoneo più basse rispetto alla laparoscopia tradizionale.
«Infine dopo 6 ore le pazienti possono essere dimesse.»

Lo Staff Olics.

Quali sono i vantaggi della chirurgia mininvasiva e perché è importante garantire una ripresa rapida ai pazienti?
«I vantaggi della chirurgia mini-invasiva rispetto a quella laparotomica (con incisioni addominali più o meno ampie) sono note da tempo: riduzione del dolore post-operatorio, riduzione della richiesta di analgesici, riduzione dei giorni di degenza, riduzione dei tempi di riposo a domicilio e quindi più rapido ritorno all'attività lavorativa, vantaggi estetici, etc.
«La OLICS aggiunge ai vantaggi della chirurgia mini-invasiva quelli dell'anestesia mini-invasiva, eliminando di fatto i rischi, le complicanze e gli effetti collaterali dell'anestesia generale o spinale sostituiti da una semplice sedazione.»

La chirurgia robotica in quali casi è indicata e perché è migliore rispetto a quella tradizionale o laparoscopica?
«La chirurgia robotica è una chirurgia mini-invasiva che assicura la massima precisione del gesto chirurgico. È di grande aiuto ai chirurghi meno esperti di laparoscopia per poter portare a termine più agevolmente interventi chirurgici mini-invasivi di media difficoltà.
«Ma anche nelle mani di chirurghi esperti la chirurgia robotica ha un ruolo importante, soprattutto per quegli interventi oncologici in cui la visione tridimensionale, la precisione dei movimenti dei bracci robotici, l'ausilio di nuove tecnologie come il FireFly, ottimizzano il risultato e riducono le complicanze.
«Gli interventi chirurgici oncologici infatti prevedono l'asportazione radicale di taluni organi ed espone ad un alto rischio di lesionare strutture nervose o vascolari o organi adiacenti. La chirurgia robotica riduce l'incidenza di tali complicanze.»

Quanti interventi con tecnica Olics eseguite più o meno in un anno e da dove arrivano le pazienti?
«Gli interventi in OLICS sono circa 150/anno. Le pazienti arrivano da tutta Italia e anche dall'estero. Abbiamo avuto pazienti dall'Australia (Perth), dagli USA (New York), dall'Inghilterra (Londra) e dall'Austria (Innsbruck).»

Infine, secondo Lei, la chirurgia da remoto è futuro o realtà?
«Pur essendo stata sviluppata dall’esercito americano per essere utilizzata da remoto in scenari di guerra, la chirurgia robotica non si è diffusa da remoto probabilmente per i costi elevati di questa tecnologia.»

Nadia Clementi - [email protected]
Prof. Maurizio Rosati - [email protected]