Aumentano i casi di calcolosi urinaria – Di Nadia Clementi

Ne parliamo con il dott. Tommaso Cai e il dott. Giuliano Brunori del S. Chiara di Trento

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La calcolosi urinaria è una patologia molto frequente e diffusa nel mondo occidentale, che colpisce in prevalenza gli uomini di età compresa tra i trenta e i cinquant’anni.
Essa è caratterizzata dalla presenza di calcoli, piccoli sassolini che si formano lungo il tratto urinario che, molto spesso, vanno ad ostruire il passaggio dell’urina con conseguente dolore (colica renale).
Fino a poco tempo fa, si calcolava che in Italia un uomo su 10 e una donna su 20 avessero a che fare con la calcolosi urinaria nell'arco della vita. Ebbene, a partire dagli ultimi 20 o 30 anni, questo numero è sempre più in crescita.

Anche in Trentino questo aumento nell'incidenza della malattia ha registrato un aumento di circa il 5% annuo dei nuovi casi all'anno. Tra le cause, viene data molta importanza alla familiarità, a una dieta squilibrata, alla sedentarietà e alla scarsa assunzione di liquidi.
Per saperne di più, abbiamo intervistato il dottor Tommaso Cai Direttore F.F. dell'Unità Operativa Multizonale di Urologia dell’APSS e il dottor Giuliano Brunori, Direttore dell’U.O. Multizonale di Nefrologia ed emodialisi dell’APSS e Direttore del Dipartimento Medico-Specialistico dell’APSS.


Il dott. Tommaso Cai.

Che cos’è la calcolosi urinaria?
«La calcolosi urinaria è definita come la presenza di piccoli sassolini all'interno dei reni (pelvi renale) o nell’uretere. Questi sassolini nascono all’interno del rene sotto forma di microscopiche concrezioni di depositi di sali minerali che si trovano in una concentrazione eccessiva nelle urine.
«La concentrazione eccessiva di questi sali minerali è dovuta al fatto che il rene espelle una quantità eccessiva di questi sali minerali sia per una loro eccessiva assunzione nella dieta che per la mancanza di fattori protettivi che possono ridurne la formazione.
«L'urina è una soluzione molto densa e la precipitazione dei sali nelle vie urinarie è un fenomeno molto frequente che, nella maggior parte dei casi porta alla formazione di calcoli talmente piccoli che non danno nessun problema.
«I calcoli renali si formano per uno squilibrio del bilanciamento tra produzione di questi sali minerali e la produzione di fattori protettivi ed inibenti la loro aggregazione.
«Infatti, non basta che questi sali minerali siano prodotti in modo eccessivo ma serve anche che essi trovino le condizioni favorenti per aggregarsi e formare i calcoli.
«Tutto si gioca su questo importante bilanciamento. Questo aspetto è molto importante nella gestione delle recidive della calcolosi urinaria.»
 

Il dott. Giuliano Brunori.
 
Quali sono i campanelli d’allarme e sintomi tipici dei calcoli renali?
«Come detto, nella maggior parte dei casi i calcoli (piccoli sassolini) vengono espulsi naturalmente per via naturale senza che una persona se ne accorga.
«Quando, invece, i calcoli raggiungono dimensioni più importanti (generalmente >4 mm) possono bloccarsi lungo l’uretere (tratto dell’apparato urinario che collega il rene alla vescica) ed impedire parzialmente o totalmente la via urinaria a monte e determinare il dolore caratteristico della colica renale.
«Questo dolore generalmente si localizza al fianco e viene percepito con un dolore che parte dalla schiena e passa in avanti verso l’inguine.
«Molto spesso questo tipo di dolore si associa ad altri sintomi come nausea, vomito o disturbi urinari. Questi ultimi sono frequenti soprattutto quando i calcoli si trovano nella parte distale dell’uretere, verso la vescica.
«Non è infrequente che durante una colica renale possa esserci sangue nelle urine e febbre. Questi ultimi sintomi necessitano, però, una valutazione urgente in pronto soccorso perché potrebbero essere anche segni di altre malattie.»
 
La colica renale può essere confusa con altre malattie?
«La colica renale è dovuta al fatto che il calcolo ostruisce, anche se parzialmente, la via urinaria e determina un ristagno di urina a monte. Questo ristagno determina un aumento di pressione all’interno del rene che scatena la colica renale.
«Non solo la presenza di calcoli nella via urinaria può scatenare una colica renale. Infatti, tutto ciò che blocca l’escrezione dell’urina nella via urinaria può determinare una colica renale.
«Tra queste malattie possiamo trovare le stenosi dell’uretere (cioè i restringimenti del tubicino), i tumori dell’uretere e del rene. Nel caso di questi ultimi, uno dei segni principali è il sanguinamento nelle urine.
«Come detto prima la presenza di sanguinamento nelle urine in corso di colica renale è un segnale d’allarme importante che non deve essere trascurato.
«Altre patologie che possono essere confuse con la colica renale possono essere le infezioni del rene (pielonefriti). Queste si sviluppano per la presenza di batteri all’interno del rene che creano infiammazione e dolore tipo colico. Nella quasi totalità dei casi, però, si associa a febbre. Per questo motivo, anche il sintomo febbre in corso di colica renale non deve essere sottovalutato e necessita di una valutazione medica urgente.
«Molto spesso il dolore da colica renale si caratterizza da un dolore importante che non si attenua cambiando la posizione né stando fermi. Questa caratteristica è importante perché nella maggior parte dei casi è utile per distinguerlo da un dolore della schiena. Infatti, il dolore che ha una partenza dalla schiena si placa cambiando posizione o restando sdraiati o fermi.
«Il dolore della colica renale non ha queste caratteristiche, non si placa stando fermi o cambiando posizione. Inoltre, rispetto ad un dolore derivato dalla schiena, che generalmente è continuo, il dolore della colica renale si manifesta a tratti ed intervalli, con intensità spesso crescente.
«Un dolore simile alla colica renale può, quindi, essere la manifestazione di altre patologie più o meno gravi. Questo è il motivo per cui è sempre indicata una valutazione medica in caso di dolore che assomiglia ad una colica renale.»
 
Quali sono gli accertamenti utili per la diagnosi?
«Come in ogni ambito della medicina è importante iniziare il nostro approccio diagnostico con l’anamnesi, cioè la raccolta di informazioni da parte del paziente. Sarà importante chiedere se è la prima volta o se ha già avuto dolore di questo genere.
«Infatti, i pazienti che hanno già avuto una colica renale sono perfettamente in grado di riconoscerla. Inoltre, il fatto che un paziente abbia già avuto un episodio di colica renale aumenta molto le probabilità di un secondo episodio (recidiva).
«La famigliarità è un altro fattore da tenere in considerazione e per questo va indagata. Dopo la raccolta di queste informazioni è importante la visita medica che attraverso alcune manovre ci può indirizzare sulla diagnosi.
«La diagnosi definitiva viene fatta con l’uso della diagnostica per immagini, cioè ecografia dell’addome o TAC. Negli ultimi anni sia il progresso delle apparecchiature ecografiche che l’esperienza dei radiologi ci ha permesso di poter far diagnosi di colica renale (cioè trovare il piccolo sassolino nella via urinaria) senza ricorrere all’uso della TAC.
«Quest’ultima è da tempo considerata l’accertamento di prima scelta da eseguire in caso di sospetto di colica renale. Viene fatta a basso voltaggio di radiazioni e senza mezzo di contrasto.
«Però, anche per una questione di risparmio delle radiazioni da dare al paziente (la cosiddetta radioprotezione), è sempre bene iniziare l’iter diagnostico con l’ecografia.
«L’ecografia, infatti, ci fa diagnosticare la presenza della stasi urinaria a monte dell’eventuale calcolo e la presenza del calcolo stesso. Inoltre, anche l’ecografia è in grado di valutare le dimensioni del calcolo. Questo parametro è fondamentale per impostare l’eventuale terapia successiva.»
 
Chi sono le persone più a rischio e qual è la percentuale di casi di calcolosi urinaria all’anno in Trentino?
«La formazione dei calcoli urinaria avviene, come detto, per uno squilibrio del bilanciamento tra produzione di sostanze che favoriscono la formazione dei calcoli (fosforo, sodio, ossalati) e la riduzione delle sostanze che inibiscono la loro formazione e aggregazione (citrati, idratazione, etc.).
«Quindi, le persone a rischio di sviluppare una calcolosi urinaria sono quelle in cui il bilanciamento viene alterato.
«Fattori genetici, cioè la famigliarità, è un fattore di rischio. La scarsa idratazione e la sedentarietà sono fattori di rischio.
«L’assunzione di alimenti che contengono molti ossalati (come verdure a foglie larghe, succhi di frutta, the, per esempio) è un fattore di rischio da considerare, specialmente nei soggetti che hanno avuto già una calcolosi urinaria.
«Non dobbiamo neanche sottovalutare il fatto che l’uso eccessivo ed improprio di integratori a base di vitamina C o D favorisce la calcolosi urinaria.
«Chiaramente la presenza di un solo fattore di rischio, almeno che non si tratti di problematiche genetiche e quindi i pazienti formano geneticamente i calcoli, non è sufficiente per lo sviluppo della calcolosi urinarie e soprattutto delle recidive.
«Certo, l’attenzione all’eliminazione dei fattori di rischio è importante per ridurre al minimo il rischio di sviluppo della calcolosi. In Italia la prevalenza della calcolosi urinaria varia dal 5 al 10% con picchi in alcune zone fino al 20%.
«Questo numero è realmente più alto se consideriamo le recidive (nuovi episodi). Negli ultimi 30 anni l’incidenza è molto aumentata, sia per fattori dietetici che per una riduzione dell’attenzione ai fattori di rischio.
«L’aumento di uso di grassi animali, di proteine animali, la riduzione degli alimenti con fibre hanno aumentato il rischio di calcolosi, unitamente a stili di vita più sedentari.
«In Trentino, l’incidenza della calcolosi urinaria si attesta intorno al 10-15%, con circa 50.000 trentini affetti da calcolosi urinaria più o meno sintomatica.»
 

 
Ci sono diversi tipi di calcoli renali? Da quali componenti chimiche sono costituiti i calcoli renali? Quali sono i calcoli maggiormente pericolosi?
«La calcolosi urinaria non è sempre uguale. Infatti, la composizione dei calcoli urinari può variare. La maggior parte di questi sono formati da ossalato o fosfato di calcio (circa l’85%), poi seguono i calcoli di acido urico (circa 10%) e infine i calcoli di struvite e cistina, che hanno un’incidenza bassa. Molto spesso si possono trovare calcoli formati da più componenti, definiti misti.
«Conoscere la composizione dei calcoli è fondamentale per intraprendere le terapie di prevenzione e magari anche di trattamento in acuto. Infatti, alcuni tipi di calcoli, come quelli di acido urico, rispondono molto bene ad alcuni farmaci che possono essere in grado di scioglierli.
«I calcoli di struvite sono i calcoli definiti infetti, cioè sono formati da fosfato ammonio magnesiaco che sono il risultato dell’attività metabolica di alcuni batteri che possono colonizzare il tratto urinario. I calcoli di cistina, infine, si formano solo in presenza di cistinuria, determinata da una malattia genetica. I più comuni, sono quelli formati da aggregati di fosfati/ossalati e calcio.
«Negli ultimi anni stanno aumentando anche i calcoli da acido urico, conseguenza di un disequilibrio nella dieta, molto ricca di carni animali.
«La pericolosità dei calcoli è in parte determinata anche dalla composizione dei calcoli. Infatti calcoli infetti posso determinare infezioni nella via urinaria e nel rene con conseguenze anche importanti.
«Inoltre, particolare attenzione deve essere data ai pazienti con calcolosi da cistina poiché vanno in contro, se non trattati, ad una produzione sempre più importante e frequente di calcoli che può portare all’insufficienza renale anche grave.
«Ogni forma di calcolosi deve essere ben attenzionata per le possibili conseguenze che può avere a breve e lungo termine.»
 
Quali sono le possibili conseguenze della calcolosi? Come si possono evitare?
«I calcoli, come detto, possono scendere dal rene e bloccarsi a qualche livello dell’uretere. Questa stasi di urina, se non risolta, può determinare conseguenze anche gravi. Infatti, la stasi urinaria può portare allo sviluppo di infezioni delle urine e del rene, con conseguenze anche gravi.
«Inoltre, la stasi urinaria può portare, se protratta nel tempo, alla perdita della funzione del rene interessato e favorire la comparsa di insufficienza renale. Anche i calcoli che restano nel rene a lungo andare possono causare infezioni o danno renale.
«È quindi sempre necessario valutare tutti questi aspetti e pianificare, ove possibile, la terapia litica (sciogliere i calcoli con farmaci) o la loro frantumazione ed estrazione. La presenza di un calcolo nelle vie urinarie è sempre un fattore di rischio per lo sviluppo di conseguenze e, pertanto, da non sottovalutare.»
 
Quali sono le possibili terapie della calcolosi?
«Non sempre la presenza di calcoli urinari impone un trattamento attivo. In molti casi, come detto, i calcoli sono talmente piccoli che il paziente non si accorge neanche di averli espulsi. In presenza di calcoli asintomatici di piccole dimensioni (<5 mm), riscontrati in corso di esami fatti per altri motivi, molto spesso si consiglia un atteggiamento di tipo conservativo, suggerendo di aumentare in modo importante l’idratazione e magari attenersi ad alcuni accorgimenti dietetici.
«Nei casi in cui la calcolosi è sintomatica o di dimensioni maggiori o persiste nonostante i consigli è necessario iniziare un trattamento attivo.
«I trattamenti variano dalla prescrizione di alcuni farmaci che favoriscono il movimento dell’uretere e riducano l’infiammazione dovuta allo stesso (come gli alfa-litici che vengono utilizzati anche per i disturbi dovuti alla prostata e i cortisonici) e gli antidolorifici nel controllo acuto della malattia ai prodotti che riducono la produzione di alcuni sali che sono alla base della formazione dei calcoli stessi.
«Tra questi ultimi troviamo alcuni prodotti anche di origine naturale che impediscono l’aggregazione e la precipitazione di questi sali con la conseguente formazione del calcolo.
«Se tutto ciò non è fattibile o le dimensioni o le condizioni cliniche del paziente non lo consentono è necessario agire chirurgicamente.»
 
Quando è necessario e come si può intervenire chirurgicamente?
«Come detto, a volte è necessario intervenire in modo attivo in un paziente con calcolosi urinaria. Nel caso in cui il calcolo determini ostruzione della via urinaria e le coliche non sono più controllabili attraverso i farmaci è necessario risolvere il problema.
«Ad oggi, con i progressi della tecnologia collegata alla medicina possiamo rimuovere i calcoli in modo mini-invasivo, cioè passando per la via naturale (uretra, vescica, uretere).
«Questi strumenti, come dimostra la figura a latere, sono in grado di farci raggiungere il calcolo e frantumarlo con alcune fonti di energia come il laser.
«Successivamente all’estrazione dei calcoli può essere posizionato uno cateterino ureterale come tutore per evitare che eventuali frammenti residui possano determinare una nuova colica.
«Con questi strumenti siamo in grado di raggiungere anche l’interno del rene e frantumare anche calcoli più grossi.
«Possiamo utilizzare, in pazienti selezionati, anche macchine che hanno la capacità di frantumare il calcolo dall’esterno (litotrissia extracoroporea - ESWL) senza ricorrere all’uso dell’anestesia.
«Infine, in calcoli di più grosse dimensioni possiamo utilizzare anche un accesso dal fianco, come illustrato nella figura, che ci permette di poter trattare calcoli anche più grossi.»
 
Queste tecniche mini-invasive sono a in dotazione agli ospedali del Trentino?
«All’Ospedale Santa Chiara abbiamo a disposizione tutte queste tecniche per il trattamento della calcolosi urinaria sia in urgenza che in regime di interventi programmati.
«Inoltre, ci stiamo adoperando al fine di completare tutto il nostro armamentarium terapeutico per la calcolosi, dotandoci di una macchina per il trattamento extracorporeo della calcolosi urinaria.
«È fondamentale poter offrire ai pazienti trentini tutte le più aggiornate e moderne tecniche per il trattamento di questa patologia.»

E dopo la chirurgia cosa succede? E cosa si deve fare per prevenire la calcolosi urinaria?
«Come detto il rischio di una recidiva della calcolosi urinaria può essere alto, specialmente in presenza di fattori di rischio. Per questo motivo è importante attenersi scrupolosamente ai consigli dei controlli che vengono dati.
«Tra questi, nei pazienti con una o più recidive, è importante eseguire uno screening metabolico. Questa valutazione consiste in un esame delle urine delle 24h e di alcuni esami del sangue. Questo ci permette di capire se ci sono alcune anormalità negli esami e cercare di correggerle.
«In quest’ottica diventa fondamentale la partnership tra l’urologo, il nefrologo e la medicina di laboratorio. Quest’ultima è importante perché l’analisi della composizione e delle caratteristiche del calcolo sono fondamentali per la decisione sulla strategia della terapia della prevenzione delle recidive.
«In quest’ottica, in APSS, stiamo creando un tavolo di lavoro per la realizzazione di un ambulatorio dedicato a questa valutazione nei pazienti con calcolosi urinaria recidiva.»
 
Nei casi di calcolosi quali sono gli alimenti consigliati e quelli da evitare?
«Negli ultimi anni stiamo osservando un aumento dei casi di calcolosi urinaria, specialmente nei Paesi Occidentali. Questo aumento è proporzionale anche all’aumento di alcuni tumori come quelli prostatici o mammari. Sia la calcolosi urinaria che questi tipi di tumori risentono in maniera importante dell’alimentazione.
«Di recente, infatti abbiamo osservato un aumento di consumo di sale e di alcuni prodotti inseriti nei cibi come il glutammato di sodio. Inoltre, l’eccessivo uso di carni animali e prodotti molto lavorati hanno un impatto sulla genesi dei calcoli.
«D’altra parte, però, alcune leggende devo essere sfatate come l’eccessiva assunzione di calcio. Infatti, l’organismo assume calcio fino ad una certa quota che è necessaria per il metabolismo osseo e la salute dell’osso.
«Evitare l’uso di latticini per la calcolosi urinaria è un errore che mette solo a rischio la salute del soggetto. I comportamenti alimentari da assumere per evitare o prevenire la recidiva della calcolosi possono essere così riassunti in modo semplice: abbondante idratazione, attività fisica costante, mangiare frutta e verdura e cereali che contengono potassi e citrati e ridurre l’uso di carni animali, sale e prodotti molto lavorati e con conservanti.»
 
Quanto bisogna bere? E quale acqua è meglio bere?
«Tra tutti i consigli più importante da dare ai pazienti, l’aumento dell’introito di acqua giornaliera è sicuramente quello più importante, sia perché aumenta la diuresi e ripulisce la via urinaria sia perché riduce la densità dell’urina e il rischio di saturazione della stessa con creazione degli aggregati dei calcoli.
«Per calcolare quanto dobbiamo bere, possiamo considerare che una persona produce circa 1 ml ora per chilo corporeo, quindi, una persona di 70 chili produce 1.7 litri di urina al giorno.
«Molto spesso questa quantità si riduce per la mancata idratazione, per l’attività fisica e magari per alcune patologie metaboliche presenti. Quindi, è necessario cercare di bere tra 1.5-2.5 litri di acqua al giorno.
«L’obiettivo è generalmente raggiunto quando la persona vede costantemente le urine paglierino-chiare. Un segno di scarsa idratazione è proprio il colore scuro delle urine.
«Per quanto riguarda i tipi di acqua da preferire non c’è un parere certo dai risultati delle evidenze scientifiche. In uno studio del 2011 è stato dimostrato come le acque migliori per la prevenzione della calcolosi urinaria sono quelle con un buon bilanciamento tra le concentrazioni di magnesio, sodio e bicarbonati. Sicuramente sono tutti concordi nel sostenere che le acque ricche di sodio sono da evitare.»

Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Dott. Tommaso Cai - tommaso.cai@apss.tn.it
Dott. Giuliano Brunori - giuliano.brunori@apss.tn.it