Le «apnee notturne» – Di Nadia Clementi

Ne parliamo con il dottor Romano Nardelli Direttore dell’Unità Operativa di Pneumologia di Arco

>
Russare durante il sonno è un evento frequente, molto spesso quando se ne parla non si va al di là delle battute tra parenti e amici e può essere un inconveniente poco simpatico specialmente se siamo abituati a dormire in compagnia.
Ci sono però dei casi in cui ad un sonno rumoroso si associa qualcosa di pericoloso come nel caso delle Apnee nel Sonno.
Si tratta di un disturbo che spesso risulta difficile da riconoscere. Infatti a notare e ad essere allarmato da questa inattesa situazione non è direttamente l’interessato ma è la persona che dorme vicino a chi ne è colpito.
Con Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno nota come OSAS (acronimo dall’inglese Obstruction Sleep Apnea Syndrome) si intende l'insieme degli episodi involontari che causano una disfunzione o una alterazione respiratoria durante il sonno come l’apnea e l’ipopnea.
L'apnea notturna nel sonno è una sospensione involontaria del respiro della durata di diversi secondi (ovvero ciò che accade quando tratteniamo volontariamente il respiro) ed è conseguenza del «collasso» delle strutture anatomiche della gola, legato al rilassamento della muscolatura nel sonno, che provoca l’ostruzione completa delle vie respiratorie; l'ipopnea invece è la riduzione della frequenza e profondità del respiro.
 
Per rientrare nella casistica di questa sindrome tali eventi devono verificarsi più e più volte durante il sonno. Le apnee nel sonno, quando ripetute e ravvicinate, sono di solito accompagnate ad una marcata diminuzione dell’ossigeno presente nel sangue.
Tale abbassamento nel medio/lungo periodo può avere delle conseguenze gravi sulla salute del paziente provocando o accentuando patologie cardiovascolari o cerebrovascolari.
I soggetti maggiormente predisposti a questa sindrome sono maschi di norma di età superiore a 35 anni.
Altri fattori di rischio sono il sovrappeso o l’obesità, il diabete, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'ipotiroidismo, le patologie vascolari, le alterazioni dell'anatomia mandibolare, le patologie delle alte vie respiratorie (come la rinite allergica, la deviazione del setto, la sinusite cronica, la poliposi nasale, l’ipertrofia del palato molle o della faringe).

Se dunque vi accorgeste, o meglio qualcuno vi facesse notare, che il vostro russare risulta eccessivo, prolungato e soprattutto intervallato da lunghe pause, fareste meglio a parlarne con un medico, possibilmente specializzato nel trattare i disturbi respiratori.
Spesso tale figura è uno Pneumologo.
E proprio in Pneumologia è specializzato il dottor Romano Nardelli, classe 1960 che lavora presso l’ospedale di Arco dal 1991 e dove è il Direttore dell’Unità Operativa di Pneumologia dal 2009.
A lui abbiamo chiesto maggiori informazioni su questa sindrome, sulla prevenzione e sulle cure.
 

 
Dottor Nardelli in che percentuale è colpita la popolazione da questa malattia?
«Consideriamo che circa il 25 % dei maschi ed il 13 % delle femmine russano abitualmente e che la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS) può manifestarsi in tutte le età.
«Il 4 % degli uomini e il 2 % delle donne nella popolazione generale presentano un alto numero di apnee per notte e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno. Quindi circa due milioni di Italiani e oltre 20.000 trentini soffrono, in misura diversa, di tale disturbo.
«Le persone più a rischio sono coloro che presentano forte russamento notturno, che sono sovrappeso, sono ipertesi e coloro che presentano anormalità fisiche a livello del naso o della gola.»
 

 
Dottor Nardelli, quali sono i sintomi che dovrebbero far pensare ad una sindrome delle apnee notturne?
«Il sintomo principale nell’OSAS è la presenza abituale di russamento associato a pause respiratorie. La maggior parte delle persone considera il russamento un fenomeno normale o come un fastidio acustico per chi convive che spesso, fortunatamente, tale rimane.
«Quando però sono presenti le apnee si deve considerare che a ciascuna di esse corrisponde un abbassamento dei valori dell’ossigenazione del sangue ed è associato un micro risveglio che interrompe la normale struttura del sonno. Il sonno ne risulta così talmente frammentato al punto da perdere la sua specifica funzione di riposo/ristoro.
«I segnali che possono allarmare e fare pensare all’OSAS sono quindi:
-russamento abituale associato alle apnee (spesso osservate dal partner; spesso si tratta di formidabili russatori, che rendono molto difficile la vita del coniuge nelle ore notturne)
- sonnolenza diurna (ad esempio associata a difficoltà a rimanere svegli durante attività semplici come la lettura del giornale o la visione della TV od al cinema od una conferenza)
- marcata affaticabilità e perdita di ogni energia
- depressione o irritabilità
- difficoltà alla concentrazione
- cefalea al mattino
- secchezza delle mucose orali
- nicturia/impotenza sessuale
- aumentato rischio di incidenti automobilistici e/o colpi di sonno alla guida
«Dal punto di vista fisico coloro che soffrono di tali problemi, anche se non in modo esclusivo, sono di norma persone sovrappeso quando non francamente obese o con anomalie anatomiche a livello di naso e gola.»
 

 
Quali sono gli esami e i test necessari per fare una diagnosi corretta? Si tratta di esami invasivi?
«Esistono dei questionari che associati a quanto riferito dal paziente ed ai segni clinico/fisici, consentono al medico di porre sospetto della presenza dell’OSAS.
«La certezza della diagnosi e soprattutto la valutazione della gravità del quadro patologico, necessitano tuttavia di un esame relativamente semplice come la saturimetria notturna o di un esame specialistico chiamato polisonnografia.
«Si tratta di esami non invasivi, che consentono tramite alcuni sensori la registrazione durante una notte solo di alcuni parametri, come nella saturimetria dove si valutano l’ossigenazione e la frequenza cardiaca o come nella polisonnografia dove vengono monitorati molti parametri: cardiaci, ventilatori, posturali, dello stato di ossigenazione del sangue e della attività cerebrale.
«Il fine comune è quello di determinare se le apnee ci sono davvero, quali alterazioni eventualmente comportano al livello dell'apparato cardio-respiratorio e quali ricadute ci sono sulla qualità del sonno e come, di conseguenza, possano essere curate.
«Entrambi gli richiedono una notevole competenza specifica. Data la complessità dei disturbi e la difficoltà di interpretazione dei dati strumentali da alcuni anni in Italia sono nati veri e propri centri specializzati nella diagnosi e cura dei disturbi respiratori nel sonno.
«Presso il mio reparto è operativo da oltre 20 anni uno di questi Centri di Riferimento.»
 
Quali i rimedi più efficaci? È necessario sottoporsi ad una terapia farmacologica?
«La terapia specifica per la sindrome delle apnee durante il sonno deve essere ritagliata su misura per ogni singolo paziente, basandosi sulla storia clinica, sulla visita medica e sui risultati dell'esame polisonnografico.
«Il trattamento di riferimento consiste nell’utilizzo della ventilazione meccanica per via non invasiva (NIV) che ha come obiettivo e risultato l’eliminazione delle apnee impedendo il collasso delle vie respiratorie.
«I farmaci, per lo più, non sono particolarmente efficaci nel trattamento della sindrome delle apnee del sonno.»
 

 
L’Ospedale di Arco quindi fornisce esami o cure particolari a riguardo?
«Si. La terapia più efficace e maggiormente utilizzata per la cura delle apnee ostruttive durante il sonno viene effettuata facendo utilizzare al paziente, durante il sonno, una ventilazione meccanica a pressione positiva tramite una speciale maschera nasale od oronasale.
«L’efficacia arriva a superare il 90 % dei casi.
«Con tale metodica, chiamata CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), un ventilatore di piccolissime dimensioni applica una pressione d'aria positiva, costante nelle vie aeree superiori, tale da impedire meccanicamente il collasso delle strutture anatomiche della gola (impedendo, quindi, che si verifichino le apnee).
«È importante che la scelta delle apparecchiature più idonee, delle modalità di ventilazione e delle regolazioni delle pressioni d’esercizio del ventilatore vengano compiute da personale esperto. E’ poi fondamentale che l'efficacia e l’aderenza alla terapia venga successivamente validata da esami di controllo.
«Dal gennaio scorso chi soffre di tale disturbo deve avere una certificazione rilasciata dal nostro Centro che dimostri l’aderenza alla terapia e la sua efficacia nel controllo delle apnee per il rinnovo della patente di guida.
«La terapia CPAP è efficace in quasi tutti i pazienti ed è per lo più ben tollerata. I progressi tecnologici hanno portato ad indubbi miglioramenti nel comfort delle maschere utilizzate e nella silenziosità degli apparecchi di ventilazione.
«Ad Arco seguiamo attualmente più di 2.000 pazienti.»
 

 
«Trattandosi poi generalmente di soggetti obesi i consigli comportamentali e dietologici sono un aspetto della terapia molto importante, e talvolta possono essere addirittura risolutivi.
In alcuni casi il decubito laterale (destro o sinistro) possiede un effetto protettivo sull’apnea rispetto al decubito supino (a pancia in su), decisi miglioramenti possono essere ottenuti con provvedimenti che impediscano o riducano di fatto la permanenza a letto nel sonno in posizione supina.
«Nei confronti del sovrappeso l'approccio più utilizzato consiste ovviamente in un adeguato programma dietetico teso al calo ponderale cospicuo (almeno 10-15% del peso). E' inoltre importante evitare il consumo di bevande alcoliche prima di coricarsi, per non peggiorare la situazione apnoica.
«Può essere proposto anche un approccio chirurgico nel trattamento dell’OSAS.
Sebbene diverse procedure chirurgiche siano state proposte, nessuna per ora è completamente efficace e priva di rischi. A volte poi sono necessari più interventi prima di ottenere benefici significativi.»
 
«L'approccio chirurgico è di prima valutazione sicuramente nei soggetti di età pediatrica, ove le apnee riconoscono molto spesso come causa principale la presenza di tonsille o adenoidi ipertrofiche o nel caso di presenza di poliposi nasale o di alterazioni anatomiche di competenza otorinolaringoiatrica.
«Un esempio può essere l'uvulopalatinofaringoplastica (UPPP) che comporta la rimozione dell'eccesso di tessuto nella parte posteriore della gola (tonsille, uvula e palato molle). Si tratta di un intervento chirurgico complesso le cui percentuali di successo variano dal 30 al 50 %. Non sono noti i benefici sul lungo termine ed è difficile stabilirne a priori il reale beneficio.
«Considerando gli ottimi risultati ottenuti delle terapie non chirurgiche a cui si è accennato prima, l’intervento del chirurgo per la cura dell’OSAS viene proposto molto raramente ed in casi selezionati.»
 

 
Quali possono essere le ripercussioni a lungo termine se questa patologia non viene curata?
«Le conseguenze della Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno vanno dai banali disturbi dell'umore sino al mettere a rischio la vita del paziente.
«Come precedentemente detto tali conseguenze sono dovute al fatto che durante le apnee l'ossigenazione del sangue viene ad essere temporaneamente compromessa (in alcuni casi i valori corrispondono a quelli che sopportava Messner quando arrampicava senza ossigeno oltre gli 8.000 metri di quota!!), e poiché il fenomeno può ripetersi decine (se non centinaia !) di volte ogni notte, questo si traduce in uno stato di stress ripetuto per gli organi più sensibili ai livelli di ossigeno: cuore e cervello.
«Così per una malattia che origina dal sonno, lentamente le conseguenze diventano sistemiche e tali da manifestarsi anche di giorno durante la veglia.
«È comune che l’OSAS si accompagni ad alterazioni della pressione sanguigna (ipertensione) e del battito cardiaco (aritmie). I pazienti con OSAS hanno un rischio molto maggiore rispetto alla popolazione normale di incorrere nell’infarto cardiaco o nell’ictus cerebrale.
«A causa dell’eccessiva sonnolenza diurna, che può arrivare a compromettere le normali occupazioni di vita sociale e lavorativa, i pazienti OSAS hanno inoltre un elevatissimo rischio di incorrere in incidenti automobilistici e sul lavoro.»
 

 
È possibile una prevenzione e in che modo?
«In molti casi alcune abitudini come il fumo oppure il consumo di bevande alcooliche (o di farmaci tranquillanti) prima di dormire, aumentano lo stato di rilassamento muscolare e così può peggiorare sensibilmente il quadro clinico portando ad un notevole incremento sia del numero delle apnee che della loro durata.
«Altra eventuale prevenzione è quella di evitare per quanto possibile il sovrappeso…»
 
Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Dr. Romano Nardelli